Back to the Dome

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2010-06-28T07:14:00.003-04:00

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2010-05-31T21:50:00.003-04:00

この2年間を振り返ってみる。

　この2年間で達成した重要なこと：
1．循環器内科フェローシップを終了した
2．英文論文を5枚出版した
3．日本の教科書チャプターを1つ書いた
4．今後の研究の方向性が決まった
5．研究で学内の賞を受賞した
6．1度も学会に出席しなかった
7．1度も医師バイトをしなかった

　1．については、そもそもアメリカで循環器内科フェローシップを開始したのは、内科チーフレジデント終了直後だったから、2001年7月だ。フェローシップは通常3年間なので、2004年6月には終えるはずだった。

　ところが、研究が始まり、グラントが取れて、ビザが変わり、施設が変わり、日本に帰って学位を取って、なんてしているうちに、こんなに時間がかかってしまった。人に説明する時には、"fast track"になぞらえて"slow track"と呼んでいる。

　途中で数え切れないほどの様々な選択肢があった。アメリカで研究者として独立するとか、日本の大学病院に帰るとか、病院に就職するとか。

　選択に迫られるたびに迷ったが、長期的なキャリアの目標には全く迷いがなかったので、その目標に照らし合わせて正しいと思われる選択をいつもしてきた。その方針に間違いはなかったと思う。今はただ嬉しく、ほっとしている。

　指導医に様々なフィードバックをもらう中で、循環器内科の臨床医としてやっていく自信がついた。でも10月末に循環器内科専門医試験を受験するので、それまではまだ終わった気がしない。

　2については、病棟業務が忙しいので、「1年間に第1著者のオリジナル研究論文を1-2枚出す」という低い目標を立てたが、結局2年間で2枚書いたので、この目標はぎりぎりクリアできた。他は共著のオリジナル研究論文とか、社説とかでお茶を濁した感じ。

　意図的に、そんなに沢山のペーパーを書かなかった。今の時点で、自分にとって親しみのある分野で1塁打のオリジナル研究論文を書くのは、時間はかかったとしても決して困難ではない。

　ただそれでは頭を使わないし、新しいことを学べないし、将来的に成長が見込めない。あまり重要でないペーパーを書く代わりに、今後の研究のブレインストーミングに時間を使った。新しい分野の本を読み、ネットを検索し、人に会い、そのたびに研究計画をひねった。

　これが最も時間がかかったが、結果的に新しい方向性が決まったので、この戦略は成功したと言えるだろう。

　3については、日本の先生から急に依頼されて書くことになった。日本語で論文（教科書）を書いたのは初めてで、敬語と口語体をどのように使い分けたらいいのかよくわからなかった（そもそも日本語がおかしくなっている）。これは編集部の力量に期待しよう。いい経験だった。

　4については、多くの人と会って話すうちに、自分の中でアイデアが次第に固まって行った。ブレインストーミングのためには、人と話すのが最も効率が良いという結論に達した。もっと早くから沢山の人と会っていれば、もっと早く方向性が見えたかもしれない。

　5については、全く期待していなかったが、賞を取ったおかげでDivision内で一気に多数の人に認知されることになった。「一発屋」と言われないよう、ちゃんと研究を遂行せねば。

　6については、過去に大きな国際学会であまり学習的価値がなかったと感じた経験が多いので、ポスターが通っても面倒なので出席しなかった。反省点としては、学会は学習の場ではなく、ネットワーキングの場であるということだ。自分の興味あるフィールドの大きな学会には出来る限りちゃんと出席し、新しい人と会ってアイデアを交換すること、自分のアイデアを売り込むことをしっかりやろう。

　7．については、そもそも内科医としてのバイトに興味がなかったのもあるが、研究の時間が惜しくてバイトが出来なかったというのが正直なところだ。循環器内科フェローシップが終了したので、今後は循環器内科医としてバイトが出来る立場になる。ただ、バイトの多さとグラントが取れる率が見事に反比例するらしい。。。やっぱあと2年間は貧乏暮らし決定かなあ。

　今月は比較的楽なローテーションなので、1)研究のデータ解析、2)循環器内科専門医試験勉強、3)不整脈の勉強、をこつこつと続けて、7月からの不整脈フェローシップに備える予定。

message

2010-05-31T03:41:00.005-04:00

沖縄県民の実状に関しては、県知事より報告せらるべきも、県にはすでに通信力なく、第三十二軍指令部又通信の余力なしと認めらるるに付、本職、県知事の依頼を受けたるにあらざれども、現状を看過するに忍びず、之に代って緊急御通知申し上ぐ。

　沖縄島に敵攻略を開始以来、陸海軍方面とも防衛戦闘に専念し、県民に関しては殆んど顧みるに暇なかりき。然れども、本職の知れる範囲においては、県民は、青壮年の全部を防衛召集に捧げ、残る老幼婦女子のみが、相次ぐ砲爆撃に家屋と財産の全部を焼却せられ、わずかに身をもって、軍の作戦に差し支えなき場所の小防空壕に避難、尚，爆撃下（不明）、風雨にさらされつつ乏しき生活に甘んじありたり。

　しかも若き婦人は率先軍に身をささげ、看護婦、炊事婦はもとより、砲弾運び、挺身斬込隊すら申出る者あり。所詮、敵来りなば老人子供は殺さるべく婦女子は後方に運び去られて毒牙に供せらるべしとて、親子生き別れ、娘を軍営門に捨つる親あり。

　看護婦に至りては、軍移動に際し、衛生兵すでに出発し、身よりなき重傷者を助けて（不明）、真面目にして一時の感情にはせられたるものとは思はれず。更に軍において作戦の大転換あるや、自給自足、夜の中にはるかに遠隔地方の住民地区を指定せられ、輸送力皆無の者、黙々として雨中を移動するあり。

　之を要するに、陸海軍沖縄に進駐以来、終始一貫、物質節約を強要せられて、ご奉公の（不明）を胸に抱きつつ遂に（不明）ことなくして、本戦闘の末期と沖縄島は実状形（不明）　一木一草焦土と化せん。糧食六月一杯を支ふるのみなりと謂ふ。沖縄県民かく戦えり。

　県民に対し後世特別の御高配を賜らんことを。

　海軍中将　大田実
　1945年6月6日

what you wish for

2010-05-28T22:14:00.007-04:00

定期健診でうちの病院の眼科(ophthalmology)を受診したら、眼科医はイスラエル人の若いおねーちゃんだった。イスラエルで眼科の研修をして、1年前から網膜フェローシップのためにアメリカに来たらしい。

　アメリカでは眼科は超人気の専門科なので、外国人が臨床研修に入るのは狭き門だと思うが、このようにちゃんと外国人がいると嬉しくなる。

　日本人の先生にアメリカでの臨床研修の話をすると、必ずと言っていいほど「とても難しくて無理だ」と諦めてしまう。少し前までは、実はそんなに難しくないんですよ、意外と簡単でしかも面白いですよ、と熱心に説明していたが、実は「難しくて無理だ」というのは本音でないことに気付いた。

　本音は、つまりアメリカで臨床研修をすることに興味がないのだ。それもそのはず、アメリカに来ている日本人の先生は、日本では臨床研修をすでに何年も前に終了して、指導医の立場になっている人々だ。アメリカでまた研修しなおしても、あまり得るものはないだろう。

　それを「難しいから」という理由で諦めているようなふりをしているのを、気づかずに額面通りに受け取っていたのは、自分がそういった日本人的な感情の機微を理解していなかったからだろう。

　実際のところ、アメリカに残って指導医として臨床を続けるのでない限り、アメリカで臨床研修を受ける意義はないと思う。

　アメリカの臨床研修の本質的な利点は、症例の質と量がある程度保証されているところだ。日本にも、いい研修プログラムは沢山ある。日本で質と量の両方が得られるなら、アメリカまでわざわざ来る必要はないだろう。

　日本で質と量が得られない場合、アメリカで臨床研修だけ受けて経験を稼いで、日本に帰るという方法もある。ただ臨床も言語と同じで、継続しなければ知識も腕も確実に低下する。日本で質と量の脆弱な環境に戻ることがわかっているのなら、初めからアメリカまで来ることもないんじゃないだろうか。

　結局のところ、選択の鍵は、自分が将来どんな医師になりたいかという一点にかかっている。

　仲のいい心臓外科の指導医Aが言っていた。

"Hey, ha. Be careful what you wish for, because it may come true..."

　Aはいつも冗談ばかり言っているが、たまにまともなことを言う。

growth

2010-05-23T21:24:00.002-04:00

社会的に未熟な人間が、社会に自分の居場所を見つけて適応するまでの期間を思春期と呼ぶとすれば、自分は2度の思春期を味わった。

　これは、ある社会で成人した後に、異なる文化的背景をもつ社会（自分の場合はアメリカ）へ移住した人間なら、多かれ少なかれ誰でも経験することじゃないだろうか。

　自分の言いたいことをどうコミュニケートしたらいいのか、あらゆる社会的シチュエーションでどのように対応したらいいのか、結局自分は何を望んでいるのか。

　わからないことばかりで、頭は欲求不満と消化不良と疑問と不信と怒りで爆発しそうだ。でもここ数年は、ようやくそういう思いをすることもなくなった。

　最近、日本に住んでいたころの自分の成熟度を、ようやく超えた気がする。といっても、あんなに未熟だったんだから、もっと早く超えても良かったんじゃないか？

ep conference

2010-05-20T17:14:00.003-04:00

うちの病院の典型的な不整脈カンファレンス。

指導医A　「オーケー。次の症例。」
（心内心電図がスクリーンに映し出される。10行くらいの異なる心電図トレーシングが並んでいる。）
指導医B　「あー、なるほど」
指導医C　「ふんふん」
指導医D　「これはいい症例だ」　
指導医A　「オーケー。次の症例。」

ほとんどの場合、わけがわからない。
7月までにちゃんと勉強しなきゃ。。。

cloud hospital

2010-05-19T05:24:00.002-04:00

うちの病院もとうとう来月から、完全電子カルテに移行する。と言っても、現在でもほとんどすべての機能は電子化している。今回の移行の目的は、医師の日々のカルテやナースのバイタルチェックをコンピュータ上で記入できるようにし、ペーパーのカルテを全て不要にすることにある。

　昼のカンファレンスで、電子カルテの記入方法についての簡単な説明があった。電子化によってバイタルや投薬リストや検査結果がクリックひとつでインポートできるようになるので、朝4時に病院に来てカルテを書き始めるなんてことはしなくて済むようになるだろう。

　今回の移行で、スタッフ全員がバーチャルコンピュータを持つことになる。自分のバーチャルコンピュータには自分しかログインできないので、書きかけのカルテやオーダーなどをずっとそのままにしていても、他の人に消されることがない。

　これは究極のクラウドコンピューティングだ。病院の機能が全てクラウド化する。

　今後、クラウド化はますます進んで、個人のPCは端末としての最低限の機能だけ持つようになるだろう。個人コンピュータの市場は大きく変わるだろうし、いちいちソフトウェアも購入しなくてよくなるので、恐らく毎月のインターネットの使用料にソフトウェアの使用料が加算されるというビジネスモデルになるだろう。

award

2010-05-17T22:07:00.005-04:00

うちの病院の2年目循環器内科フェローを対象に毎年行われる研究計画発表会で、優勝した。同僚やら親しい指導医やら、20人くらいからおめでとうメールをもらった。ありがたいことだ。

　計10人のフェローが、それぞれの研究計画について10分間のスライドプレゼンテーションを行い、10分間の質疑応答を行った。最後のフェローのプレゼンが終了した後、フェローは全員講堂から追い出され、客席にいる指導医が全員で投票し、優勝者が決定された。

　この賞はSilverman Awardと呼ばれる。Dr. Silvermanはうちの循環器内科の指導医で、1996年に39歳の若さで亡くなった。

　Dr. Silvermanは素晴らしい循環器内科医だっただけでなく、素晴らしい人柄と、研究に対する情熱を持っていた。彼の影響を受けた指導医は今でも多く、懐かしそうに彼の話をする。

　Dr. Silvermanは、先天性心疾患を患っていた。心臓・腎臓同時移植を受けたが、手術の2日後に亡くなった。

　彼が亡くなった年齢に近づいているが、自分はまだこの世の中で何も成し遂げていない。

　時間は限られているのだ。自分にとって本当に大切なもののために生き、自分が本当に重要だと思うことだけに集中して生きていこう。

coronary anatomy

2010-05-15T11:24:00.006-04:00

　日本の先生は、心カテのプレゼンテーションをする時、冠状動脈の解剖学的部位を番号で表現する（左図）。これが全くわからない。

　例えば、「ステントを2番に留置しました」「7番で再狭窄が認められました」等々。確か学生のときに、循環器内科の卒業試験で覚えさせられたっけ？

　アメリカでは、「中部右冠動脈(mid-RCA)」とか「中部左前下降枝(mid-LAD)」とか大雑把に表現するので、話を聞いているだけでもビジュアル的に理解しやすい。

　この番号表現と解剖学的表現における解剖学的部位の定義は同じなんだろうか？例えば…

1.解剖学的表現では、近位左前下降枝(proximal LAD)と中部左前下降枝(mid LAD)を分けるのは、第1隔壁貫通枝(septal perforator)ということになっている。これは番号表現でも一緒なのか？

2.RI (ramus intermedialis)の扱いはどうするんだろう？アメリカでも、RIの起始部によって、RIと呼ぶ人もいれば、high marginalと呼ぶ人もいる。

3.Left dominantの時は、left PDAは何番になるんだろう？　

　はっきり言って全く本質的な問題ではないが、こういう他愛のない疑問ほど頭から離れないものだ。

clinic

2010-05-12T06:23:00.003-04:00

フェローシップ期間中は、どんなローテーション中でも週１回半日（＝１コマ）の外来がある。最近、この外来が忙しい。

　外来では新しい患者に１時間、フォローアップ患者に３０分が割り当てられているが、２年目の終わりに近づいて、フォローアップ患者の数が増えてきて、オーバーブックせざるを得ない状況になっている。

　外来のパターンは、患者の電子カルテでその日に検討すべきトピックを確認して、患者に会い、身体所見をとる。必要によって、処方箋を書いたり、心エコー、心臓負荷試験等の検査をオーダーする。

　心カテが必要な場合は、スケジュール担当のナースに電話して時間の確認をし、カテ前検査をオーダーし、その週の心カテ担当の指導医に連絡を取って症例について話し合う。

　一通り終わったら、控え室に戻ってその日のカルテを電話でディクテートする。これは２日くらいで電子カルテにドラフトとして出てくるので、あとでまた編集して電子的に署名する。

　こんなことをやっていると、３０分なんてあっという間に過ぎてしまう。東京で一般内科外来バイトをしていたとき、３時間で５０人くらい診ていたのが今では嘘みたいだ。

　ところで、外来では珍しい症例に当たり前のように遭遇する。例えば、分娩期心筋症(peripartum cardiomyopathy)の若い女性は３人くらいレギュラーで診ている。

　分娩期心筋症はアメリカでは3000-4000人に１人という珍しい症例だ。分娩から数ヶ月経つと大体心機能は正常化するが、まれに正常化しない症例もある。レギュラーで診ているのは、この正常化しない症例だ。ちなみにこの場合、次に妊娠すると母親が死亡するリスクが非常に高いので、妊娠は禁忌となる。

os

2010-05-09T01:13:00.004-04:00

ubuntuを最新のバージョン10.04にアップデートしたら、adobe flashが使えなくなって、youtubeが見れん。。。まじかよ！

　linuxは使いやすいが、完成度はmacのos xの方が高いな。有料だから当たり前か。

　結局、仕事でWindows Xpとlinuxとos xを毎日使っている。os xだけに集約出来たら楽なのに。

追記：adobe flash問題はここのウェブサイトで解決した。64ビットAMDとFirefoxの相性の問題だったみたいだ。これで仕事中にyoutubeが観られるようになった。

learning

2010-05-07T07:22:00.004-04:00

この10月に、アメリカ循環器内科専門医試験を受験する。

　試験は1日半で、心電図のコーディングを除けばすべて選択式問題だ。試験は世界各地のコンピュータ試験場で行われる。先々月に申し込みをしたが、受験料はなんと約20万円(=$2,199)!。たけー。。。

　この専門医試験対策として、Divisionがようやく2009年版のMayo Clinicの循環器内科Board Review DVDを買ってくれた。DVD1枚に1-2時間の講義ビデオが収められていて、全部で28枚。

　2008年版は各DVDを2回ずつ見たが、素晴らしい内容だった。2009年版は、基本的には（当たり前だが）内容は同じだが、各講義がしっかりアップデートされて質が向上している。

　これに加えて、2008年版のMayo Clinicの不整脈Board Review DVDも手に入れた(13枚)。ただ、今見ても正直言ってよく理解できないだろう。

　分野としての不整脈の問題は、基礎と応用の間に大きなギャップがあることだ。今後数カ月間、教科書を読んだり、話を聞いたり、自分でやったり、様々な試行を繰り返しながら、ちょっとずつ進んで行くことになるだろう。

evaluation

2010-05-06T05:24:00.002-04:00

半年に1回のフィードバックセッションがあった。今回はCCUディレクターであるSと会った。Sは循環器内科の教授の1人で、昨年ティーチングアワードを受賞したことからもわかるように、フェローにとても人気がある。

　一緒に働いた指導医は、みんな素晴らしい評価をくれたようだ。臨床知識、診断、治療判断、全身管理、心カテを含めた手技など、循環器内科全般に精通していて、”fantastic”だと言われた。Sは人を褒めるのが上手なので、どこまで本気にしていいのかわからないが、嬉しいことには違いない。

　ここから先は、キャリア相談になった。自分としては研究2割、臨床8割の不整脈医になる予定だと言った。今進行中の研究プロジェクトのいくつかについても話をした。

　S曰く、お前は素晴らしい臨床医だから、臨床医としてあまりやらないのは想像できない。不整脈医は手技の能力を維持するために、ある程度の時間を臨床に割く必要があるんじゃないか？これはその通りで、この点は自分にとって一生のジレンマになるだろう。

　あとは、仕事をゲットするには具体的にどのようなアプローチをしたらいいか？Sは具体的にいろいろコツを教えてくれた。7月から不整脈フェローシップが始まるが、来年から早速仕事探しを始めることになるだろう。

　長い修行生活も、終わりに近づいている。

mustard

2010-05-04T18:35:00.004-04:00

気がつくと、マスタード術後の症例を沢山経験している。全米でもたしかそんなに数はいないはずだが、この２年間でマスタード術後の患者は10人は診た。

　大血管転移症(D-TGA)は先天性心疾患の一つで、右心と左心が入れ違っている。右心から大動脈が出て、左心から肺動脈が出ているので、肺循環と全身循環が完全に分離していて、ほっておけば生後すぐに死亡する。

　マスタード術は心房内を立体的に作り替えて、右房から左室へ、左房から右室へと血流を変えるという非常に込み入った手術だ。心房置換術とも呼ばれる。生後すぐには姑息的なシャント術を行って、マスタード術は患者が３−７歳くらいに成長してから行う。

　この術式は、1980年代にとても流行った。後に、大動脈と肺動脈をそれぞれ心臓から切り離して、反対に付け替えるという動脈置換術が技術的に可能になったので、マスタード術は廃れた。

　ただ、この1980年代にマスタード術を受けた患者が成人（20-40代）して、マスタード術に関連する様々な問題を抱えて循環器内科に入院してくる。多いのは、心房粗動などの上室性頻拍と心不全だ。

　マスタード術では、右心室から全身に血液を送り出すようにデザインされている。従って、マスタード術後の心不全は、解剖学的には右心不全だ。この症例がくると、インターンやレジデントは自分で図を書いて解剖を理解しようと四苦八苦する。

　こうした症例は、心房の解剖が複雑すぎてSwan-Ganzを簡単に入れられないし、左室補助装置(LVAD)も適応にならないので、結局心臓移植を待つしかない。

last day

2010-04-30T22:25:00.003-04:00

今日で心不全/心臓移植のローテーションは終了。同時に、今日で循環器内科フェローシップは事実上終了だ。5月と6月は不整脈のエレクティブで、当直もない。

　やっぱり、2年間なんてあっという間に過ぎてしまう。この2年間に関する反省は、また今度改めて振り返ることにする。今はただ、泥のように眠りたい。

adhf

2010-04-28T22:01:00.005-04:00

急性心不全増悪(acute decompensated heart failure)の治療法には、全くといっていいほどエヴィデンスがない。従って、治療法は十人十色だ。

　この病態の面白いところは、直感に反する治療法が当たり前に功を奏するところにある。例えば、

１）腎機能が悪ければ、利尿薬を投与すれば腎機能は良くなる。

　この病態で腎機能が悪くなるのは、心臓の拍出量が下がって、腎臓に十分な血液が行かなくなるためだ。利尿薬を投与して、心臓の前負荷を下げることによって、心臓の拍出量は上がる。結果的に、腎臓に多くの血液が行って腎機能は良くなる。

　医学部では、腎臓に十分な血液が行っていない病態（＝前腎性）では、利尿薬ではなく反対に補液をしなさいと教えられる。また、腎機能が悪いときには利尿薬を与えてはいけないとも教えられる。

　実際、よく外病院から急性心不全増悪の患者が転院してくる時、補液をどんどん受けてさらにひどくなっている症例がよくある。また、心不全の症例で腎臓内科にコンサルトを頼むと、必ずと言っていいほど補液を勧められる。

　補液で腎機能はちょっとは良くなるかもしれないが、患者はおそらく重症の肺水腫で挿管されるはめになる。利尿薬の使い方に関して、腎臓内科と循環器内科はよくバトルをする。

２）血清ナトリウムが低ければ、利尿薬を投与すればナトリウム値は改善する。

　この病態は肝硬変によく似ている。低ナトリウム血症は腹水等の余分な水のおかげでナトリウム濃度が一見下がっているだけで、体内のナトリウム総量は実際には増加している。利尿をすれば、ほとんどの場合ナトリウム値は改善する。

３）急性増悪期において、β遮断薬は使わない。

　メトプロロールやカルベジロールといったβ遮断薬に関するエヴィデンスが出て、心不全の治療法は大きく変わった。ただ、これらのエヴィデンスはすべて安定期の心不全の外来患者に関するもので、急性期の心不全でβ遮断薬を使ったエヴィデンスはない。

　血行動態的に考えて、β遮断薬は急性期には百害あって一利ない。ACE阻害薬は、後負荷減少が目的ならば、急性期でも意義はある。内科の病棟で、急性心不全増悪で入院中の患者にβ遮断薬を投与して、心源性ショックになってCCUに運ばれるなんてこともよくある。

４）低心拍出量性の心不全患者(cold & wet)には、強心薬を使う。

　これは理論的に考えると当たり前のことだが、多くの医師はミルリノンやドブタミンといった強心薬を使うことに抵抗がある。この原因の一つは、こうした強心薬が患者の予後を悪くするというエヴィデンスがあるからだ。

　しかしこうしたエヴィデンスは、実際には強心薬の必要のない患者、すなわち心拍出量に問題ない患者(warm & wet)に強心薬を投与した臨床試験に基づいている。杖の必要のない人に杖を与えても、おそらくいいことはないだろう。

５）肺動脈カテーテル（Swan-Ganz）は、治療法を決める上でとても役に立つ。

　敗血症などの一般内科的な患者グループで、肺動脈カテーテルの有用性があまりないことがわかっているので、最近は循環器内科以外では肺動脈カテーテルはあまり使われない。

　しかし、循環器疾患、特に心源性ショックや急性心不全増悪では、肺動脈カテーテルの有用性は計り知れない。肺動脈カテーテルのデータを毎日見れば、どんな強心薬を使うべきか、あとどのくらい利尿すべきか、LVADを検討すべきか、等々の治療方針を簡単に決めることができる。

　実際のところ、肺動脈カテーテルが役に立たないのではなく、肺動脈カテーテルのデータを正しく解釈できる医師が少ない方が問題だ。内科ICUでは最近、肺動脈カテーテルをほとんど使わないので、この前も内科ICUのフェローに肺動脈カテーテルの挿入法を教えてあげた。自分がレジデントをやっていた10年前には、こんなことはあり得なかった。

　このほかにも、最近はやっているのが、低心拍出量性の心不全で、規定を満たす患者に、利尿薬で体液状態を治療した後に、両心室ペーシングを行うというものがある。両心室ペーシングも、急性心不全増悪の患者に関するエヴィデンスは全くない。

　ただ理論的に考えて、症状を改善したり、強心薬の必要量を減らすのには役に立つだろう。まだ経験した症例がそれほど多くないが、今のところすべてポジティブな結果になっている。

vad care

2010-04-27T20:14:00.003-04:00

うちの病院では、LVAD（補助左心装置）の患者が何らかの問題で入院してくると、心臓外科病棟あるいは心臓外科ICUに来ることになっている。このシステムを見直して、LVAD患者は全て心不全／心臓移植のチームに入院させようという計画がある。

　LVAD患者はほとんどの場合、内科的な理由で入院する。心不全のコントロールがうまく行っていなかったり、ちょっとした感染症だったり。ポケット感染とか出血など、外科的なインターベンションが必要なことはあっても、開胸の必要があることはそれほどない。

　加えて、うちの病院では心臓外科病棟にはレジデントがいない。NP（ナースプラクティショナー）が心臓外科医の指示のもとに病棟の患者をケアしている。NPは単純なケースは十分よく管理できるが、病態が複雑になると次第にテンパってくる。

　そこで心不全／心臓移植のチームがコンサルタントとして呼ばれる。LVAD患者はもとはと言えば心不全／心臓移植のチームの患者なので、患者の病態はよく分かっている。
　
　コンサルタントとして治療法について指導するくらいなら、初めから心不全／心臓移植の患者として入院させる方が単純で、ミスも少なくなるだろうというのが狙いだ。

　これについては、心臓外科と循環器内科の双方が合意しているので、7月くらいから始まるようだ。

　

protection

2010-04-26T19:10:00.002-04:00

うちの病院の内科レジデンシープログラムは、規定時間を超えてレジデントを酷使しているとの理由で、数年前にACGMEの認定を受けられなくなった。

　レジデントの労働時間は、週80時間を超えてはならず、週に1回必ず24時間の休みがなくてはならない。どうやら、当時のMICU（内科ICU）の当直システムが、この規定を満たせないように出来ていたらしい。内部の2年目の内科レジデントが、ACGMEに直接メールで告発して、違反が発覚したらしい。

　もちろん、これは大きなスキャンダルになった。全米でもトップレベルを誇るプログラムが、ACGMEの違反で懲罰を受けたのだ。実際には、違反をしていたプログラムが多かったので、うちを見せしめにすることで、規定厳守徹底を図るというACGME側の政治的な意図があったらしい。

　この事件のあとで、内科レジデンシープログラムの当直スケジュールは大きく変わった。インターン1人の受け持ち患者は7人まで、新しい入院は1日5人までと決まっている。これを超えると、あらかじめ決まっている助っ人レジデントが現れて、助けてくれる。再びACGMEの認定を受けられることになった。

　たしかに労働条件は良くなったとおもうが、この条件は他のプログラムに比べても、はっきり言って甘い。レジデントはかなり守られている。それだけでなく、教育面の問題もあるような気がする。

　症例数は、多すぎればケアするのが大変になって教育どころではないし、少なければ経験が少なくなるので、医師としての教育的価値が減少する。

　ちなみに、自分はアメリカでインターンとして臨床トレーニングを始めたとき、オーバーナイトの当直で一晩に12人の新しい入院があった。あまりにも大変だったので、日本に帰ろうかと思った。受け持ち患者が20人を超えると、誰がどんな病気で入院しているのかよく混乱した。

　ところで、違反を告発したレジデントは、今どこで何をしているのだろう。

mac

2010-04-24T00:16:00.005-04:00

　注文していたmacが届いた。プロジェクトにどうしても必要だと言ったら、Hが買ってれた。素晴らしいボスだ！

　macはやっぱりかっこいいなー。ノート型のMacBookPro、17インチディスプレイ、8GB RAM、500GBハードディスク。

　デスクトップでもよかったが、たまに大学のキャンパスまで持っていかなければならないので、ノート型にした。

　プロジェクトでどうしても高解像度が必要なので17インチにしたが、たしかに持ち運ぶにはちょっとでかくて重い。

　Sobellの"A Practical Guide to Unix for Mac OS X Users"を読んだ。UnixはUCSDにいた時にちょっとだけ使ったことがある。基本的にはLinuxと同じなので、移行にそれほど時間はかからないだろう。

　とりあえず大学のラボに持って行って、いろいろプログラムをインストールしてもらう必要がある。でも病棟勤務で忙しくて、時間ねえー。今週末も当直だし。。。

　朝から晩までmacをいじって過ごせたら、なんて幸せだろう。。。考えるだけで幸せな気分になってきた。

pathway

2010-04-21T05:25:00.003-04:00

心不全／心臓移植のローテーションで、インド人のVと一緒に働いている。VはダウンタウンにあるH病院のレジデントだ。H病院からは、Vのようにレジデントがうちの病院によくエレクティブでやってくる。

　Vは循環器内科フェローシップにいくつもりだと言う。うちのスタッフやフェローをよく知っていて、すでに何人かと研究プロジェクトについて話をしたらしい。

　ただVはHビザでアメリカに来ているので、フルタイムで研究ポジションにつくのは現実的に難しい。おそらく、レジデンシー終了後にホスピタリストとして何年か働きながら、研究をしなければならない。

　実際、そうしてホスピタリストとして働きつつ、パートタイムでPhDやMPHプログラムに入って、学位を取ってからうちのフェローになった同僚が3人いる。3人とももちろん外国人だ。

　この方法は研究トレーニングを積むには確実な方法だが、なにしろ時間がかる。少なくとも4-5年は覚悟しなければならない。

　そこでVは迷っている。はっきり言って、そこまで時間をかけるくらいなら、他のことをした方がいいと思っているみたいだ。よっぽど研究が好きならば別だが、そうでないならば、自分の経験から言っても、この方法は勧められない。

transplant

2010-04-19T22:00:00.004-04:00

再び心不全/心臓移植のローテーション。

　心臓移植を待つ患者には、優先順位のステータスがある。最優先は、ステータスIa。これは重症心不全の患者で、

　1)ドブタミン、ドーパミン、ミルリノンといった静注の強心薬(pressor)が2つ同時に入っている
　2)静注の強心薬が1つと、Swan-Ganzカテーテルが入っている

のどちらかが必要。これらはつまり、ほっておけば1カ月くらいで死亡するくらい重症な患者だ。

　他にもステータスIbとかIIとかあるが、うちの心移植プログラムはそれほど大きくない上に、同じエリアにあるニューヨークのコロンビア大学や、フィラデルフィアのペンシルバニア大学といった巨大心移植センターと競合しているので、ステータスIaでなければ現実的には心移植はまず得られない。

　例外的ステータスIa(Iae)というステータスもある。これは、重症で死にそうだけども、何らかの理由で上の2つの条件を満たさない患者に使われる。例えば、

　1)先天性心奇形(例：大血管転位症のマスタード術後）のため、Swan-Ganzカテーテルを入れたくても、そう簡単に入れられない場合
2)拘束型心筋症の場合（＝強心剤が効かない）

などがあげられる。今、拘束型心筋症でステータスIaeの患者が2人いる。

　また、補助左心装置（LVAD）の技術向上によって、心移植医療は変化しつつある。補助左心装置はもともと心移植までの腰かけ、あるいは間持たせ(bridge to transplant, BTT)として開発された。

　ところが、補助左心装置の技術が向上して、補助左心装置のみで明らかに延命が出来るようになった。そこで、様々な理由で心移植の適応にならない患者に、心移植の代わりとして補助左心装置の埋め込みが行われるようになった(destination therapy, DT)。

　DTは今まで実験的治療法だったが、数ヶ月前に、アメリカ食品薬品管理局(FDA)に正式な治療法として認められた。DTはドナーの数のような制限はないので、患者は移植心をただ待ち続けて入院生活を続ける必要はない。

　DTの適応については、現時点では明確なガイドラインはない。ただ、適応が拡大しつつあるのは確かだ。技術が向上したので、BTTかDTかを決定する前に、とりあえず補助左心装置を埋め込んで(bridge to decision)、あとで決めるという適応もある。

　ただ、どんな治療法も必ずうまくいくとは限らない。Mr. Tは32歳で、1年以内に3つの補助左心装置を植え込むことになった。最初は補助左心装置内に巨大な血栓が出来て、新しい補助左心装置の再植え込みが行われた。これにもまた巨大な血栓が出来て、違うタイプの補助左心装置が植え込まれた。この3つ目の補助左心装置に、今度はひどい感染が起こって、現在入院中。

collegiality

2010-04-17T01:14:00.002-04:00

いい話を聞いた。

　Mはカテ室のナースだ。彼女は素晴らしいナースである上に、とてもナイスで、笑顔を絶やさない。

　クレイジーになりがちなカテ室でも、彼女の機嫌が悪いところとか、癇癪を起こしているところを1度も見たことがない。

　ある時、Mは乳がんと診断された。化学療法で頭髪が全てなくなって、丸坊主になってしまった。

　突然、カテ室に勤務する指導医全員が、頭髪を剃って丸坊主になった。Mはそれだけカテ室にとって大事な人なのだ。

　泣けるなー。Mは今も元気にカテ室で働いている。

loc

2010-04-15T16:46:00.004-04:00

昼のカンファレンスで、自分の研究について発表した。

　この1年半で自分が関わった8つのプロジェクトについて、大まかに背景とデータを紹介した。8つのうち3つは終了済みで、出版されたか出版予定。2つがアクティブ、2つは準備中、1つは捨ててもいい暇つぶしのプロジェクト。

　反省点としては、短い時間の中で、8つの異なるプロジェクトについて話をするのは少し無理があった。話がどんどん変わるので、聴衆としてもフォローするのが難しかっただろう。これは将来、面接に呼ばれてjob talkをする時までに解決すべき課題だ。

　1時間の枠なのに、1時間半かかった。最後まで残ったのは内容に興味のある（＝理解できる）ハードコアな聴衆ばかりだったが、いろいろフィードバックをもらえて役に立った。

　無事に終わったのはいいが、この準備のおかげで寝不足が続いたので、かなり眠い。頭と体を動かしていないと、すぐに眠りに落ちてしまう。今週の残りはしっかり寝てリフレッシュしよう。

　抄録の締め切りが今月末にあって、別の学会の締め切りが6月第1週にある。時間のない日々はまだまだ続く。

time

2010-04-13T20:30:00.006-04:00

それにしても忙しい。朝から晩まで臨床業務で働き通しだ。ここのフェローシップが楽だって言ってたのは誰だっけ？全然楽じゃないじゃん！

　忙しくてカンファレンスにも出席できない。ほとんど常に、空腹で眠い。それでも去年よりはまだマシだ。

　今はレジデントにしろ、フェローにしろ、１年目がうつになりやすい時期だ。１年目フェローのCがマジで泣きそうになっていた。

　そういえば、先輩フェローたちが去年の今頃、ガス抜きのために１年目フェローを飲みに連れて行ってくれたっけ。今年の1年目たちも、飲みに連れて行ってあげなきゃかわいそうだな。

　日本の友達に聞くと、日本の大学病院では、臨床業務が終わった夜の9時ころから、黙々と実験を始めるという。朝の2-3時まで実験して、家に帰宅し、朝再び病院に出勤する。自分はそんな生活してたら身体がもたん。日本人ってすげーな。

obituary

2010-04-11T22:15:00.004-04:00

うちの循環器内科教授の一人であるNが、今日亡くなった。事情は詳しくはわからないが、サイクリング中に急死したらしい。

　Nはたぶん60代後半くらいで、うちの循環器内科の重鎮の一人だ。江戸っ子のような性格で、冗談もきつい。毎週水曜日の朝7時からあるフェローの症例カンファレンスで、毎回鋭い指摘をする。

　Nとはつい2日前に会って話したばかりだ。Nの患者の一人の心カテをした後に、所見を説明した。相変わらず元気そうだった。

　Nとは循環器内科のgrand roundsで、よく隣に座った。自分は講堂の後部席に座るとすぐに睡眠状態に入ってしまうので、ある時から前から2列目中央に座るようになった。

　たまたまそこがNの指定席だったらしく、「俺の席を盗みやがって」と嫌味を言われた。またgrand rounds中に菓子パンを食べていると、「講義中に食事するのは、講演者に失礼極まりない」と言って叱られた。
　
　grand rounds中に朝食を食べるのをやめて、しぶとく毎週同じ席に座っているうちに、次第に親しくなってきた。

「前の循環器内科のチーフは、講義中でもノートPCから目を離さなかったんだ。失礼なやつだろう。」
「最近レクサスに買い替えたんだ。あれはいい車だな。」
「息子が産まれたんだって？Good job!」
「兄弟間の嫉妬は、一生なくならないよ」
「プロジェクターが動かなくて困ったら、haを呼べ」

　Nは臨床系の教授なので、基礎系の講演中にはほとんど必ず寝ていた。笑いをこらえるに苦労した。

　Nの死によって、別れは急にやってくるものだということを再確認した。

↑娘（3歳）の最近のお気に入り

slave

2010-04-09T18:55:00.003-04:00

今週は心カテのローテーション。朝から晩まで心カテ室周辺をうろうろしている。

　うちの循環器内科には、心カテ室のスケジュールを牛耳るexpediter（調整者？）というナースが毎日1人決まっている。フェローは基本的に、expediterの言うなりにあちこちで働く。

　expediterはポケベルを通じて、次々にメッセージを送ってくる。「Mr.Aの同意書を取れ」「心カテ室7のケースに入れ」「Ms.Bの同意書を取れ」「Mr.Cのケースは心カテ室15に移動した」「Ms.Dのケースには入らなくていいから、代わりにMr.Eの同意書を取れ」等々。

　確かにexpediterは心カテ室の効率を上げるのに役に立っている。しかし、expediterはフェローの教育には全く責任がないので、expediterの言いなりになっていると、同意書ばかり取ってケースに全く入れないなんてこともある。

　expediterに盲目的に従ってきたが、効率ばかり追求してきた結果、自分の心カテに関する知識が浅薄であることに気づいた。確かに手技は上手になったし、オペレーターの次の一手を予測してアシストすることはほぼ完全に出来る。

　ただ、自分がオペレーターになるには、知識が到底不十分であることに気づいた。自分の頭で考えていない。

　これは病院のシステムにもよる。例えば、スタンフォード大学の循環器内科フェローシップでは、心カテ全例で、指導医はコントロールルームにいて、2-3年目のフェローがオペレーター、1年目がアシスタントを務めるらしい。オペレーターを2年もやれば、そりゃ立派に心カテを出来るようになるだろう。

　ただ、スタンフォードの循環器内科は心カテに特化している面もあるので、アメリカの平均的なフェローシップを代表しているとは言い難い。

　オペレーターの立場でいかに考えて手技を進めるかを、残りの心カテローテーションの課題にしよう。

clinic

2010-04-06T22:46:00.002-04:00

CCUにて。
レジデント「あれ、今日の午後は5時まで外来じゃなかったっけ？」
フェロー「最後の2人の患者が現れなかったんだよ。ラッキー！だから早く帰ってきた」
レジデント「よかったねー」
フェロー「患者が現れないことで喜ぶたびに、俺この仕事に向いてんのかなって疑問に思うよ」
レジデント「それはみんな同じだよ。私だってプライマリーケアに行くけど、外来は大嫌いだもん」
フェロー「やっぱり？外来が好きな医者って、本当に偉いよねー。自分の本当の患者なら、話は別かもしれないけど」

ccu

2010-04-04T23:15:00.005-04:00

金曜日でCCUのローテーションが終了した。

　これで循環器内科フェローシップにおけるCCUは全て終了した。CCUの当直もない。もしかしたら、CCUで患者のケアに関わることは今後一生ないかもしれない。

　20代の頃に、そもそも循環器内科に行くことを決めた理由は、CCUが好きだったからだ。CCUで重症期の様々な患者をケアするのが楽しかった。病態的には、心不全に最も興味があった。将来はCCUのディレクターになりたかった。

　これが30代になって、もっと自分がどういう人間かわかってくると、自分の興味をかなり狭い範囲に限定することが出来るようになった。病態的興味は、心不全から不整脈へと完全に移行した。CCUのディレクター職には全く興味がない。

　この変化は、自分が性格的に広く浅くを学ぶよりも、狭い分野を深く掘り下げることに喜びを感じることと大きく関わっている。自分の興味対象は、今後も変わり続けるだろう。

　こうした興味の変化を、とても大切にしている。自分にとって新しい分野を好きになることこそが、自分をre-inventする鍵だと思う。

patient population

2010-04-01T23:23:00.002-04:00

現在ローテート中のB病院は、バルティモアのダウンタウンにある本院から約5マイルほど東にある。たった5マイルの違いなのに、患者層が本院のそれとはまるで異なる。ただ本院にはアメリカ中、世界中から患者が集まるので、地域性を反映しない患者層になるのは当たり前かもしれない。

　B病院で多い患者のパターンは、40代から80代で、体中に刺青があり、アルコール中毒、ニコチン中毒で、医者にはほとんど行ったことがない。退院しても、外来に戻ってこない。薬も飲まない。症状がある時だけERに来て、症状が収まったら退院する前にいなくなる(sign out against medical advice)。女性患者がいることを除けば、患者層はVA（退役軍人）病院のそれにそっくりだ。

　こういう患者たちにはムカつくこともあるが、どうも憎めない。むしろ、そのたくましさに元気づけられる。卒業して1年目に、東京の下町の小さなクリニックでバイトしていたことがあったが、この下町の患者たちを思い出す。みんなたくましく生きている。あの患者たちは、元気にやっているだろうか。

switch

2010-04-01T06:45:00.003-04:00

循環器内科フェローの間で、ローテーションや週末の当直の交換は盛んに行われる。基本的にレジデンシーにはローテーションにあまり自由度がないが、それとはえらい違いだ。

　同僚からこうしたローテーションや当直の交換の依頼があった場合、できる限り引き受けるようにしている。

　先週から始まったB病院（関連病院）でのCCUのローテーションは、もとはと言えば本院でのCCUのローテーションのはずだったが、同僚のHに「B病院のCCUと交換してくれ」と頼まれて交換した。

　B病院のCCUでは、普通の内科ICUの患者も診なくてはいけないので、教育的観点から嫌なのだそうだ。加えて、この時期の本院のCCUの指導医は、Teaching Awardも受賞した超人気のSだ。ちなみにHはインターベンションに進む予定。

　実際に始まってみたら、本院のCCUはむちゃくちゃ忙しい（当たり前だが）。しかも、指導医もローテーションを交換していて、指導医はSの代わりにDになっていた。Hはこのローテーションを交換したことを深く後悔していた。。。

　ちなみにB病院のCCUは思ったほど悪くない。患者がみな退院してくれたおかげで、昨日は午後２時半に終わった。残りの時間は、本院に戻って自分の仕事を少し片付けた。わからんもんだ。

projects

2010-03-31T00:55:00.006-04:00

去年の夏から始めたペーパーが、3週間ほど前にようやくアクセプトされた。これもまあ1塁打程度のペーパーだが、何かの足しにはなるだろう。

　この1年半で、終了したプロジェクトはこれで3つ目。最近ようやくプロジェクトを選べる立場になってきたので、今後は興味あるプロジェクトのみ引き受けることにしよう。

　今年は循環器内科専門医試験も受験しなくてはならないし、自由時間はそんなにない。最近はペーパーの査読も全て断るようにしている。先週から毎日CCUで、自分の研究時間がとれないし。。。

　そういえば、教科書のチャプターの仕事を引き受けた。教科書は基本的にはそれほど酬われない仕事だ。時間を食う割に、内容は総論的で新しいことがないし、pubmedにも出てこない。

　でも、自分の好きな意見を書けるという大きな魅力がある。今回の仕事では、今までのいくつかの仕事の総まとめとして書いてみる予定。

bookworm

2010-03-27T19:27:00.002-04:00

　日本からの帰りの飛行機の中で、山本真司の「40歳からの仕事術」を読んだ。40歳まではまだ時間があるが、アマゾンの評がいいので買ってみた。

　気に入った内容：
「限られた時間で最大の学習成果をあげるには、何を捨てるかを決めることが最も重要」。

資源配分
１．持ち時間を正確に把握する
２．資源を投入すべき仕事の選択と集中
３．行動面で成功のツボを外さない

自分を知る
１．頭脳明晰な時間を確保するための場所・睡眠・休息
２．集中力を維持できる長さ
３．材料の仕込から思考の発酵までの期間

仕事管理
１．苦手で、成果の小さい仕事－「捨てる仕事」引き受けない
２．得意で、成果の小さい仕事―「ヘッジ仕事」そこそこやる
３．得意で、成果の大きい仕事―「刈り取り仕事」最優先で取り組む（今日の飯のタネ）
４．苦手で、成果の大きい仕事―「投資する仕事」３．の次に優先（明日の飯のタネ）

人間関係
「気を使うな、頭を使え」
１．いつでも相手には強い好奇心を抱く
２．相手から何かを学ぶ姿勢を忘れない
３．自分なりの付加価値を加える

jet lag

2010-03-24T05:37:00.002-04:00

アメリカに帰ってきました。もうちょっと休暇を続けたいところだが、早くも生活は容赦なくCCU一色に染まってしまった。時差ボケで思考がのろい。

　日本は楽しかったが、なんとなく社会が全体的に暗いのがとても印象的だった。景気は悪い。シャッター商店街。会社の倒産、失業。運よく仕事があったらむちゃくちゃきつい。政治は相変わらず迷走。

　きっと多くの人が、このままではいけないとわかっているのに、何も変わらない。日本はこのまま衰退の一途をたどってしまうんだろうか？

japan tour

2010-03-16T04:48:00.004-04:00

休暇で日本に来た。2年ぶりの日本だが、街の店がガラリと変わっているのに驚く。

　日本での楽しみは、何といってもメシ。ちょーうま。天国だー。

ホープ軒（吉祥寺、とんこつしょうゆらーめん）
よしだ家（福岡、とんこつらーめん）
地鶏食堂（福岡、地鶏焼肉）

　あとは、モスバーガー、ファミレス、コンビニ、クレープ屋に久々に行って感動した。

　やっぱ普通が一番。

interview

2010-03-02T20:26:00.003-05:00

この季節は、全米どの病院でも循環器内科フェローシップのインタビュー（面接）の時期だ。うちのプログラムでも、今週の金曜日に第1回目のインタビューがある。

　今回のインタビューに呼ばれた15人のCV（履歴書）が、メールでフェロー全員に送られてきた。「コメントがあったら、すぐにチーフフェローに知らせるように」と書いてある。

　どれどれと見てみると、候補者のプロファイルはピンキリだ。うちのプログラムは毎年大体500人くらいの応募があり、そのうち大体50人がインタビューに呼ばれる。従って、インタビューに呼ばれた時点で、上位10％に残ったことになる。

　うちのプログラムでは、毎年大体3人は内部の内科プログラムから、3人はハーバード系の内科プログラムから、そして残りの3-4人はそれ以外から選ばれる。みんな例外なく研究経験があるので、プログラムがそれだけ研究能力を重視していることが明らかにわかる。

　そういえば、うちの循環器内科プログラムは、全米で最も給料が低いらしい。1ヶ月くらい前に、「フェローの給料体系を見直して、ちょっと良くします」という通達が来た。待遇を理由に、優秀な候補者を他のプログラムに取られたくないのだろう。

　でも、フェローの給料は変わらないだろうなー。指導医レベルでも、うちの病院は全米で下位5％に入るくらい給料が安い。みんなよく生活できてるな。。。

twin android

2010-02-26T19:18:00.003-05:00

パーマンに出てくるような、自分そっくりのコピーロボットが欲しい。

　コピーロボットには、

―　興味のないミーティングに出席して、適当にうなずいてもらう
―　暗い部屋で、毎日心エコーの読影をしてもらう
―　CCUの回診をしてもらう
―　税金の確定申告をしてもらう
―　車のオイル交換をしてもらう
―　毎日emailをチェックして、重要なものだけスクリーニングしてもらう

　これだけで、かなり時間的余裕が出来るなあ。

post-transplant care

2010-02-23T00:06:00.007-05:00

心不全のローテーション中にふと考えた。日本から心移植のために渡米してくる患者がよくいるが、彼らの心移植後のケアは誰がやっているのだろう？

　心移植ではHLAのタイピングは行わず、血液型が合えば移植ができる。輸血と一緒で、例えば血液型A型あるいはO型のドナーは、A型のレシピエントに心臓を提供することができる。心移植の術式も、冠動脈バイパス術などに比べたら比較的単純だ。

　これに対して、心移植後のケアは現在でもかなり複雑だ。基本的に、拒絶反応を抑えるために大体3種類の免疫抑制剤を使用する。これがとても高価だ。

　もちろん、免疫抑制に伴って、様々な感染症のリスクが高くなる。心移植後の患者は、様々な日和見感染にかかって入院してくる。こういうときは、院内にいる移植後感染症専門の医師チームにコンサルトすることが多い。

　現在スタンダードで使用される免疫抑制剤は、慢性的に使用すると必ず腎不全になる。従って、運良く心移植後10年以上生き延びても、将来的には血液透析に依存するか、腎移植を受ける必要がある。

　拒絶反応を調べるために、毎週心筋生検をする。これは隔週、毎月、3ヶ月ごと、半年ごと、1年ごとと次第に間隔が開いて行くが、拒絶反応がなくても、移植後最低5-10年は続く。

　心移植後に冠動脈狭窄が加速度的に進むので(graft vasculopathy)、胸痛等の症状がなくても定期的に心カテをする。心移植後の患者は、心臓に神経が通っていないので、虚血や心筋梗塞でも胸痛を感じない。狭窄が見つかれば、ステントが必要になる。

　拒絶反応が起これば、免疫抑制剤を短期的に大量投与する。これによって感染症及び腎機能障害のリスクがさらに高まる。慢性的に拒絶反応が続けば、心筋機能が低下して、再び心不全になる。頻回の心エコーが必要になる。

　こんな理由から、現在でも心移植の10年生存率は約50%とそれほど高くはない。先天性心疾患が理由で10-20代に心移植を受けた場合、将来的に2度目、3度目の移植が必要になる。

　こうした心移植後のケアは、アメリカでは心不全／心移植専門医がゲートキーパーとなって行っている。日本では誰がやっているのだろう？

physics

2010-02-20T23:04:00.005-05:00

　同僚フェロー達は、自分のことを何故か物理学者だと思っている。たしかに物理は好きだけど、物理で食っていけるほどは頭良くないなあ。。。

　2週間前に入院してきた患者のJは、物理学者だった。病室で物理や物理学者の話をしていたら、時間が経つのを忘れてしまった。

　Jはその後一旦退院して、すぐに再入院した。午後の回診中に指導医、同僚フェローやレジデントと一緒にJの病室に行ったら、JがFrankWilczekの書いた"The lightness of being"を貸してくれた。

　自分が量子力学が好きだ、と言ったのを覚えていて、再入院するときにわざわざ病院まで持ってきてくれたのだ。このエピソード以来、「haは物理学者」というフィクションがさらに増強してきた気がする。

　1週間ほどでJは退院した。さっさと読み終わって、Jに送らなければ。

failing heart

2010-02-13T23:30:00.002-05:00

今週は再び心不全・心臓移植のローテーション。

　前にも書いたが、このローテーションでは基本的にインターン生活に逆戻りする。朝6時から夜11時まで、回診したり患者の問題に対処したりして、休む暇もない。

　いい点は、心不全・心臓移植に限ったトレーニングを集中的に得られることだ。人によって効果的な学習法は様々だと思うが、自分はある分野に限って深く掘り下げる集中的な学習法が合っている。

　これに対してCCUでは、来る患者の病態は幅が広いし、ほんの数日で転科していくので、病態を根本的に理解し、またその知識を定着させるためには自分にとってあまり効果がないことに気付いた。

　ところで、今週は吹雪もあったので、自分の研究の仕事が全くストップしている。このままではいけない。。。と思い、机にかじりついてとりあえず改訂しなければいけない論文を直して雑誌に提出した。ねみー。。。

blizzard

2010-02-10T18:46:00.002-05:00

記録的な吹雪のせいで、バルティモア市全体に非常事態宣言が出た。緊急用以外の車両は、市内に出てはならないことになった。

　今日は家に帰れそうにない。ちょうど当直だからいいか。カフェテリアでやや早い夕飯を食べた。

　この病院には、フェローの当直室が存在しない。フェローの価値なんてそんなもんだ。インターンに頼んで、レジデント用の当直室を開けてもらって、シャワーを使った。カテ室のリカバリーから枕と毛布を借りてきて、ラボにキャンプ用の簡易ベッドを敷いたら、結構快適。

　外では吹雪がうなりを上げている。

america's cup

2010-02-07T08:58:00.009-05:00

今年は４年に一回のアメリカズカップの年だ。第33回になる今回は、前回優勝したスイスのチームがディフェンダー、これに対して数々のレースを勝ち抜いたアメリカのチームがチャレンジャーとなり、合計3回のレースを戦う。

　あまり知っている人は多くないが、ヨットが前に進む物理は、飛行機が飛ぶ仕組みと一緒だ。ただ、自分の進む方向、風の方向、波の方向、そしてヨットの上にいる自分が感じる相対的な風と波の方向が全て異なるので、常に頭の中で計算して、ベストなスピードを出すために手元で微調整をし続けなくてはならない。まさに、オタクにピッタリのスポーツ。この自然との対話、あるいは戦いがたまらなく面白い。

　今回の大会で今までと大きく異なる事は、ボートがマルチハルになったことだ。これは自分の知る限り、アメリカズカップの歴史上初めてだ。スイスのチームはカタマラン（双胴船）で、アメリカのチームはトライマラン（三胴船）だ。

　自分はデザイン的にモノハル（単胴船、いわゆる普通の形の船）よりもカタマランの方が好きだ。あのハルの曲線的な細さが美しい。カタマランはモノハルと比べて接水表面積が小さいので、摩擦が減って直線では大きなスピードが出る。

　ただ、複数のハルがあるために横幅が広くなり、減速させずに方向転換するのがとても難しい。また、セイルしてみるとわかるが、モノハルに比べて自分と海とを遮るものがないので、海水をもろにかぶる。また、一旦チンする（ひっくり返る）と、元に戻すのがモノハルと比べて難しい。

　第1レースはヨーロッパ中央時間の月曜朝10時開始。これってアメリカ東海岸時間の朝4時だな。ウェブキャストで世界中どこにいても観られる。なんとか朝早く起きて、仕事に行くまで観てみよう。

snow

2010-02-06T08:37:00.003-05:00

　昨晩から記録的な大雪だ。日本大使館を含め、政府関係のオフィスは昨日の午後12時半にクローズして、職員は帰路を急いだようだ。雪かき用にシャベルを買いに行ったが、売り切れ。。。みんな考えることは同じだ。

　この2週間はエレクティブだったので、比較的時間に余裕があった。ちょうど家族がみんな風邪をひいたので、家の仕事の手伝いをしたり、子供を小児科に連れて行ったり出来て良かった。

　時間があったので、プロジェクトの方もよく進んだ。同時に、自分のPCの機能的限界に近付いているようだ。メモリが2GBしかないので、計算にやたらと時間がかかる。あと、Linuxに完全に移行しなけりゃならなそうだ。Hに頼んでデスクトップを買ってもらおう。

logic

2010-01-26T23:40:00.005-05:00

予定通り、今日は一日中Nのグラントの査読に明け暮れた。加えて、Hのバイオスケッチを新しいフォーマットに変えてあげたり、午後は外来があったりして、相変わらず忙しい一日だった。

　人のペーパーやグラントを読んでいつも感じるのは、科学者にとって最も重要で本質的な要素は何かと聞かれたら、それは論理的思考力だ。世俗的な科学者のイメージと違って、素晴らしいひらめきや、頭の回転の速さや、技術上のテクニックは科学者の能力にとってあまり本質的ではない。

　グラントの査読者は書かれているテクニックに全て精通しているわけではないから、論理に整然性があるかどうかを中心に評価するわけだ。もちろん、これに研究全体の仮説やら重要性やらが加わる。

　もう人のグラントは散々読んだので、グラントの穴を見つけるのがうまくなってきた。NIHグラントのstudy sectionで働くのも面白そうだ。でもその前にそろそろちゃんと自分のグラント書かなきゃ。。。

　あまり関係ない話だが、高校の時の数学を教えてくれたDr.Oがよく言っていた。
「似ているものは本質的に同じ。全く似ても似つかないものも、実は本質的には同じ。」

　これは命題(statement)なので、正しいかもしれないし、間違っているかもしれないのだが、この命題の正しさを痛感することがしょっちゅうある。研究をする上で、この考えほど役に立つものはない。

new week

2010-01-24T12:01:00.004-05:00

この前のドーナツ問題をようやくプログラムに書き終えて、バグ取りも終わって、まともなデータも出た。ちゃんとしたフィギュア（図）もできたので、これで一段落。

　毎週日曜の夜に、これから始まる1週間の最も効果的な過ごし方を考える。今週も忙しくなりそうだ。

　今週やらなきゃいけないのは、重要度の順位に従って、
1．Nのグラントの査読　－　最上位
2．球面問題の文献検索、データ計算
3.夏に書いたペーパーのリビジョン提出（今回でアクセプトされそう、頼むぜ！）
4.ドーナツ問題のデータ計算の続き
5．ボストンのRが送ってくれたデータの解析
6．臨床研究のミーティング　－　最下位

　今週は金曜の夜からCCUの当直だ(=週末は全く寝れない)。外来が半日あるので、実質4日でしたいことを一通り終わらせなくては。無駄にしている時間はない。

format change

2010-01-23T23:04:00.005-05:00

Nのグラントの手伝いをしている。NIHフォーマットでバイオスケッチ（短い履歴書のようなもの）を出してくれと言われて、昔書いたやつをちょっとアップデートして送ったら、フォーマットが変わったからこれじゃいかんという。

　NIHのウェブサイトに行って調べてみたら、バイオスケッチの最初に短いパーソナルステートメント(PS)を書かなきゃいけないことになっている。このPSで、研究プロポーザルにとって自分の知識と経験がいかに最適であるかを説明しなくてはならない。

　めんどくさ。。。これを書くのに午前中いっぱいかかってしまった。PSは最近書いてなかったから、今後のネタとしてとっておこう。

bicycle

2010-01-19T00:08:00.005-05:00

むちゃくちゃ忙しい。あっちのプロジェクトをちょっとやって、その合間にこっちのプロジェクトの計算をちょっとやって、なんてやっているうちに、まさに自転車操業状態。

　そういえば、高校の時に英語を教えてくれたH先生は、「自転車操業」を"To run operations on a bicycle"と訳していた。ほんとか？？"To run operations on pedals"の方がそれっぽいけど。

history

2010-01-18T01:01:00.005-05:00

　日本に帰る知り合いがただでくれたので、塩野七生の「ローマ人の物語」を読んだ。文庫本の「迷走する帝国」(32, 33, 34巻)と「最後の努力」(35, 36, 37巻)を一気に読んだ。

　「ローマ人の物語」シリーズは「危機と克服」くらいで止まっていたが、久々に読んで再び歴史の面白さを思い出した。

　今回読んだ部分では、ローマ帝国初代皇帝アウグストゥスが始めたプリンキパートゥスから、ディオクレティアヌスから始まったドミナートゥスへの移行がどのような必然性で行われたか、またキリスト教が何故ローマ帝国で台頭したかがとてもよく描写されていると思う。

　今まで影響を受けた本は沢山あるが、古典が多い。ニコロ・マキアヴェリの「君主論」(The Prince)とマルクス・アウレリアスの「自省録」(The Meditations)はすぐに思い浮かぶ。久々にまた読みたいけど、どうやって時間をひねり出そうか。。。

math

2010-01-14T23:00:00.005-05:00

今目の前にある問題。どのような数学的処理が必要か？

1）平面上にドーナツ状に散在している点の集合を、きっちり碁盤の目に並べ変えて、綺麗な長方形にする

2）この長方形内に碁盤の目状に散在する点の集合を並び替えて、再びドーナツ状に直す

　1）は意外と簡単そうだ。でもそれから再びドーナツ状に直す時に、どうしても点と点が重複して、しわが寄ってしまいそう。しわはどうやって処理しようかな。。。

　ここから先は計算してみなきゃわからん。

how good are you?

2010-01-12T21:48:00.009-05:00

自分は人の能力を過大評価する傾向がある。これは現時点ではたいした問題ではないが、将来自分の仕事のために人を雇う立場になった時に、大きな問題になりうる。

　医用工学のPhDコースの学生だったJ。彼女とは動物実験のプロジェクトで一緒に働いた。彼女はいつも実験の時間を守るし、しっかり論文も読んで的を得た質問をする。そのプロジェクトは結局立ち消えになったので、彼女は自分のラボで他のプロジェクトに従事した。後で聞いたら、結局そのプロジェクトもうまくいかずに、PhDコースを中退してしまった。

　ドイツから来た医学生のB。彼女とは循環器内科コンサルトのチームで一緒に働いた。学生なので確かに臨床知識はそれほどないが、モティベーションはある。ただ自分がまだ何をしたいのかわからないと言うので、いろいろな人に紹介した。結局彼女はラボで動物実験のプロジェクトに従事することになった。6ヶ月後、プロジェクトは不成功に終わり、彼女はそのままドイツに帰った。

　循環器内科フェローのD。研究に興味があると言うので、研究に関する相談役になった。自分の興味に合ったラボを見つけ、研究の時間ももらった。でも、何年たってもプロジェクトが終わらない。結局、グラントに応募するどころか、自分が第1著者のペーパーも出ないままフェローシップを終えた。

　これらは研究に関する失敗例なので、少し甘く見て運のせいにすることもできる。

　このほかに、アメリカの臨床研修に関する例もある。今まで一体何十人の日本人医学生の相談に乗ったかわからないが、そのうち実際にアメリカに臨床研修に来たのは、ほんの数人しかいない。いろいろ理由はあるが、驚くべきことに、最も大きな理由はアメリカ医師国家試験（USMLE）の勉強をしたくない・合格できないということだ。各人理由はいくらでもあるだろうが、モティベーションを疑ってしまう。

　こうした経験を踏まえて、仕事上接する人に対する態度が最近変わった。

１）人の能力に全く期待しない。
　能力があればラッキー。能力が当てにならなかったら、全て自分でやる覚悟をもつ。その方がいい結果が出るだろう。

２）人の出身（国、大学、病院）と能力はほとんど相関しない。
　ハーバードだろうと、イエールだろうと、スタンフォードだろうと、ホプキンスだろうと、東大だろうと、素晴らしくできる人もいれば、全然だめな人もいる。

３）日本人を特別扱いしない。
　日本人だからと言って、皆勤勉で有能とは限らない。これは残念だが現実だ（自分が好例だ）。逆に、同じ日本人だからと言ってしつこく便宜を要求してくるずるがしこい人もいる。従って、例えば日本人だからだとか、大学が同じだからといって下駄をはかせることは全くなくなった。

４）自分を基準にして人の能力を測らない。
　自分の人生を正当化するために、自分の辿った道のりをそのまま人に辿らせたがる人がいる。自分をreproduceしたがるのは遺伝子の意思なのかもしれないが、自分の周りにこういう人がいたら、その人はmid-life crisis（中年の危機）に陥っていると考えてまず間違いない。

　こうした自分を中心にした能力評価は、百害あって一利ない。これを避けるための最も有効な方法は、自分を過大評価することでもなく、過小評価することでもない。自分は誰にもコピー出来ない、唯一無二の特別な存在であるということを理解し、認めることだ。これは口で言うほど簡単なことではないが、一旦これを悟ってしまうと、人から自分を完全に切り離して考えることが出来るので、評価がとても簡単になる。

heart failure

2010-01-11T17:43:00.003-05:00

この１週間は心不全/心臓移植のローテーションで、むちゃくちゃ忙しかった。

　このローテーションは、フェローによって好き嫌いがはっきり分かれる。心不全が好きで、将来心不全の専門に進もうと思っているフェローには好評だ。

　それ以外のフェローには、評判が悪い。主な理由は、
1）回診がやたら長い。例えば、週末に3人の患者を診るのに5時間かかったこともある。1日最低10時間は患者の話をしている。
2）インターン生活に逆戻りする（回診前に患者をチェックしなければならない、毎日カルテを書かなければならない等）
3）循環器内科学以外の問題が多い（LVAD、移植免疫学、移植感染症など。もちろんこれらが好きで心不全に行く人もいる）

　うちの心不全/心臓移植のプログラムは小さい。心臓移植の症例数は、去年は24件。全国的に減少しているとはいえ、かなり少ない。隣のメリーランド大学の方が多いくらいだ。

　経済的な事情はよくわからないが、プログラムを拡大しようというモティベーションは無いみたいだ。プログラムを大きくして質を落とすのが嫌なようだ。

　自分はもともと心不全に興味があって循環器内科に進むことを決めたのだが、今は興味が完全に不整脈にシフトしてしまった。循環器内科医ができることがとても限られていることも、理由の一つだ。

　それもそのはず、心不全は臨床的にも科学的にも、ガンとよく似ている。心不全もガンも、細胞生物学的な信号伝達系やサイトカインの発現等がよく似ている。違うのは、ガンは細胞は無限に増殖し続けるのに対して、心不全では心筋細胞が肥大・延長し続ける。

　循環器内科を選ぶ人は、ガンに全く興味がない人が多い。自分もその1人だ。

meeting

2010-01-09T04:12:00.009-05:00

朝にラボで研究のミーティングがあった。

　毎週金曜日の朝7時からという時間なので、なかなか参加者が集まらない。そこで、ミーティングのメイントピックの一つは「次はいつミーティングするか」。

　漫画「うる星やつら」のエピソードを思い出した。メインキャラクター達がお好み焼き屋で会議をしていて、話し合っている内容は「次にどの店で会議をするか」だけ。笑わずにはいられなかった。

　いろいろ話し合った末、水曜か金曜の午後5時とか6時から、パブで酒を飲みながらミーティングしよう、ということになった。これなら人は集まるだろう！なんか結末も漫画みたいだな。。。

persistence

2010-01-04T23:04:00.004-05:00

Bと一緒に書いたペーパーが、ようやく雑誌にアクセプトされた。新年早々めでたい！

　雑誌のレベルはまあ一塁打程度だけど、達成感バリバリだ。記録を見てみたら、このペーパーの初稿が出来たのが2006年1月3日なので、なんと完成まで4年もかかった。そりゃ嬉しくもなるわな。。。

　正直言って最初は大したことのないペーパーだったが、雑誌にリジェクトされ続けるうちに段々良くなってきた。最終版は、初稿とは比較にならないくらいにいい。内容的には。。。まあ世界中で読む人はたぶん1人くらいだろう。それはどーでもいい。

　このことは、ペーパーを出し続ける上での基本戦略を教えてくれる。
1．アイデアが漠然としていても、とにかく自分の考えをまとめてペーパーを書くべし
2．ペーパーの改訂作業は、追加の修正作業ではなく、改善のために必須のプロセスだ
3．絶対に諦めなければ、必ずうまくいく

establishing rapport

2010-01-01T22:40:00.006-05:00

モールを歩いていたら、売り子のお姉ちゃんに呼び止められた。

　イスラエル産の天然ネイルケア用品を販売している。$70の製品が、今ならキャンペーン中で$50だという。

　確かに良さそうだが、自分は使わないので、妻に聞いてみると言った。どこ出身だ？と聞くので、日本から来たと言ったら、来週フィアンセと一緒に日本に旅行に行くという。

　日本に友達でもいるのか？と聞いたら、自分らはあちこち旅行して回るのが好きなんだと言う。彼女はイスラエル人だ。自分にユダヤ人の友達が多いこともあり、いろいろと世間話をした。

　お姉ちゃんが、あなたは医者か？と聞く（手が荒れていたのと、指輪をしていなかったからか？）ので、そうだと答えると、医者やナースはしょっちゅう手洗いしなければいけないから、この商品は彼らにとても人気があるという。

　話の後、あなたには特別サービスで、$50で2パック(Buy one, get one free)をあげると言う。それでもやはり妻に聞かなければ分からないから、と言ってその場を去った。

　妻と合流した後、その話をしたら、なんと妻も全く同じようなセールスピッチに遭っていた。同じイスラエル産のネイルケアの売り子のお兄ちゃん（売り場は別）に、特別価格で1パック$24.50を提示された。しかも、そのお兄ちゃんの「両親」が、来週「日本に旅行に行く」という。妻はその提示を断った。

　やられた！アメリカのビジネスのやり方は大体知りつくしていたつもりだったが、全く気付かなかった。まさに見事なユダヤ流接客法というしかない。

　客との信頼関係(rapport)を築くために、

1. 客の世界に入り込む。（日本、医師、ナース等）。
　もちろん、実際には誰も日本には行かないし、興味もない。ナースが使っているという話も聞いたことがない。

2. 畳みかけるように値引きする。
　客は得をした気がするが、売値はもちろん初めから1パック$25前後に設定されているのだろう。

　商品は購入しなかったが、あのお姉ちゃんとの勝負に負けた気がして、なんだかとても悔しい。自分がまさかこんなにナイーブだったとは。。。でもこれは交渉術の1つとして、とても役に立ちそうだ。いいことを勉強させてもらった。

anniversary

2009-12-28T22:21:00.004-05:00

今日は5回目の結婚記念日。5年前も、今日と同じくらい寒くて風の強い日だった。

　その頃はまだNIHで働いていたので、メリーランド州ベセスダに住んでいた。バスでニューヨークまで行き、ニューヨークに住んでいた妻と合流した。

　妻とマンハッタンの市役所まで行って、marriage licenseの申請をした。規定通り24時間後に再び市役所に戻り、結婚の意思に変わりがないことを確認した後、友達カップルに証人になってもらい、ニューヨーク市役所の役人の前で二人で署名をするという簡単な結婚式だった。

　それからしばらく遠距離婚が続き、ようやく同居を始めたと思ったら、今度は日本に住むことになり、再びアメリカへ戻った。いつの間にか、家族は4人になっていた。5年なんてあっという間だったなあ。。。

　記念日に、妻が映画「アバター」のチケットをくれた。近所の立体IMAXシアターのもので、時間は明日の午後。前から見たかったので、とてもうれしい。なんていい奥さんだ！俺は幸せ者だ。

quaterly evaluation #2

2009-12-24T22:37:00.005-05:00

この年末はスケジュールの都合上、今日で仕事納め。昨年の今頃は病棟勤務でむちゃくちゃ忙しいのに加えて、風邪で悲惨なことになっていたが、今年はえらく楽な年末を過ごさせてもらえることになった。

　従って、循環器内科フェローシップ2年目も半分が終了してしまった。あと半年で卒業だ。はえー。。。と言っても、半年後から不整脈フェローシップが始まるので、この長い研修はまだ終わりが見えない。ここまで来ると、もう我慢比べの領域に達している。自分がここまで辛抱強い人間だとは知らなかった。

　そんなことはさておき、この3カ月間の反省。

1．臨床
　ガイドラインをこまめに読んだので、臨床知識が安定してきた。症例のマネージメントで迷うことはあまりない。

　Mayo ClinicのDVDは全部観終わって、現在は2ラウンド目。ちなみにDivisionとしつこく交渉して、2009年版のMayo DVDを買ってもらえることになった。これは専門医試験対策だけでなく、日々の医療の質を上げるのにも明らかに役に立つ。

　加えて、ACCSAP7の問題を解きながら、クリーブランドクリニックのマニュアル(Manual of CV Disease)をちょろちょろと読んでいる。このマニュアルは内科でいうワシントンマニュアルくらいはよくまとまっているが、肺高血圧のチャプターがないのが欠点の一つ。

　出来ていないことは、「教科書を読むこと」。理由は、重い教科書を持ち歩くのが困難なことによる。あと性格的に、何かを「する」のは得意だが、机に向かってひたすら「読む」という静かな行為をするのが苦手なこともある。でも、次の3ヶ月間で以下の教科書を読む予定：
1) O'Keefe, Complete Guide to ECGs, 3rd Ed
2) Zipes, Cardiac Electrophysiology, 5th Ed
3) Huang, Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias

　あとは、専門医試験対策の勉強会を始めようかと考えている。これは同僚フェロー数人で、週1回くらい集まって問題集を一緒に解くという最もシンプルなもの。自分がどれくらい忙しくなるかよくわからないので、始めるのはもしかしたら7月くらいになるかもしれない。

2．研究
　3か月前はプロジェクトが全くなくて、仕方ないので古いデータをガリガリ解析してペーパーを書いていた。そのうちの1つがそろそろアクセプトされそうだ。当たり前だが、productivityを維持する秘訣は、常に何かプロジェクトに従事し続けることだ。

　プロジェクトのリクルート活動を一生懸命したおかげで、現在はプロジェクトが多すぎてかなりアップアップしている。朝7時から夜7時まで臨床の仕事をして、夜7時以降に研究の仕事をするという日本の医局員のようなスケジュールになっている。こういう生活を続けるとすぐに体調が悪くなるので、体調管理に気をつけよう。

　短期的な目標は、ボスの1人のグラントの締め切りが2月上旬にあるので、1月中旬までにある程度のpreliminary dataを出すことだ。また5月にAHAの締め切りがあるので、それまでにペーパーを書きあげよう。

radial approach

2009-12-23T00:56:00.004-05:00

アメリカでは、心カテと言えば未だにももの付け根にある大腿動脈からアプローチするのがスタンダードだが、最近うちの指導医Mが腕の橈骨動脈(radial artery)からのアプローチを始めた。

　どうして気が変わったんだ？と聞いたら、最近日本の学会に講師として招かれて行ったが、そこで橈骨動脈のアプローチを散々見て、絶対に橈骨動脈のアプローチの方が勝ると確信したのだと言う。日本に一緒に行ったうちのカテラボディレクターのJも、今後は橈骨動脈ばかりにするらしい。

　橈骨動脈のアプローチは、日本では10年以上も前から主流になっている。橈骨動脈は大腿動脈に比べて小さいので、初めのアクセスにややテクニックが必要だが、出血の合併症が格段に少ない。何よりも、術後すぐに患者が歩き回れるのが長所だ。

　自分は基本的にアメリカでトレーニングを受けたので、橈骨動脈からの心カテを学ぶのは初めてだ。しかし橈骨動脈が主流の日本から来た人間として、術中に橈骨動脈のアプローチについて何となく質問しずらかった。変な感じ。。。

　橈骨動脈はCCUで動脈血圧を測定するときにアクセスするので、アクセスに関して特に真新しいことはない。カテーテルの形や操作がやや異なるが、そんなに難しくはない。

　偶然だが、うちの不整脈グループが左心のアブレーションで動脈血圧を測定するときに、今まで大腿動脈からアプローチしていたのが、最近橈骨動脈へと変わった。これも術後の出血合併症が少ないのが理由だ。

　将来的に、アブレーションカテーテルのサイズを小さくすることができれば、左心の不整脈アブレーションも橈骨動脈からアプローチできるようになるだろう。また、あらゆるアブレーションに必要な静脈系のカテーテル4本（右心房、右心室、His束、冠状静脈洞）も、カテーテルの形を変えて何とか上腕静脈、鎖骨下静脈か頸静脈から全部アクセスできるようになるんじゃないだろうか。

stability

2009-12-19T19:26:00.008-05:00

統計学のコンサルタントと自分の論文のデータについて話し合っていた時、USBスティックに入っていたエクセルファイルを開けたまま、USBスティックを抜いてしまった。

　それ以降、変なエラーメッセージが出るようになった。
「Windows-ディスクがありません。Exception Processing Message c0000013 parameters 764cbf9c 4 764cbf9c 764cbf9c」

　このメッセージは「キャンセル」「再実行」「続行」しても無限に出続けるので、この問題を解決せざるを得なくなった。

　ウェブで調べたら、これはXpのサービスパック3（SP3）で良くある問題のようで、解決策もいくつか書いてある：

１．USBスティックを入れなおして、「安全にデバイスを外す」
２．「最新の履歴」を消去する（＝履歴にUSBスティック内のファイルが残っていることがある）
３．クリーンブートする（＝スタートアッププログラムに問題があるかどうか調べる）
４．QuickTimeをアンインストールする（＝なぜかQuickTimeが関与していることがある）
５．リムーバブルディスクの名称(D:\など)を変更する（＝ディスクのパスが競合している可能性がある）
６．SP2をインストールしなおす（これはSP2のCDROMがないとできない）
７．Xpをインストールしなおす（ちょー面倒。。。）

　1から5まで試しても全く変化がない。6とか７は面倒なのでやりたくないなあ。。。と思ってウェブサーチを続けたら、

８．デルコンピュータのコンボソケット（カードリーダー、これもリムーバブルディスクの一種）をdisableする

という方法があったので、試してみたら見事に解決！問題発生から解決まで、24時間くらいかかった。。。でもこれってデルのPC以外に使える手かどうかは不明。

　あーめんどくさ。Xpなんて早く見切りをつけて、Linuxに完全移行できないものか？でもラボのRによると、LinuxはLinuxでproblem-freeではないらしい。

　じゃあどのシステムが一番安定しているの？と聞いたら、すぐさま「Mac」という答えが返ってきた。MacはiMacをOS9で使っていたが、あまりいい印象はなかった。

　MacはOSX(Unix)に移行してから使ったことがないので何とも言えないが、たしかに評判はいい。将来的にMacに帰ろうかな。

anger management

2009-12-18T10:19:00.005-05:00

日本人医師の飲み会で、仕事で遭遇する「怒り」に関する話題が上った。

　日本人は、仕事上でよく怒りをあらわにする。これは、日本社会が怒りに対して比較的寛容あるいは同情的で、怒る人には特別な便宜を図る構造になっているからだ。つまり、日本ではゴネる人ほど得をする。

　日本の会社の電話カスタマーサービスも、怒っている客とそうでない客とで対応マニュアルが違っているらしい。怒る人に、より多くのサービスを与えるようになっている。

　これに対して、アメリカでは公の場で怒ることはタブーだ。怒りを爆発させると、最低でも顰蹙を買うし、下手をすれば警備員につまみ出される。アメリカ人は怒りを抑えながら上手に自分の主張が出来る。逆に言うと、怒っても得することは何もない。

　日本人がアメリカで、仕事上ムカつくことに遭遇した時、どのように対処すればいいのだろう？自分は10年以上もアメリカにいるが、その点ではアメリカ人にはなりきれていない。臨床をしていると、毎日何十人もの人々とinetractしなくてはならないので、ムカつくことなんてしょっちゅうだ。今でも怒りを抑えるのに必死になることがある。

　日々のanger managementで、いくつか参考にしていることある。
I.総論
Don't get emotional. It's not personal. It's strictly business - Godfather （仕事に感情を持ち込むな）
Keep your friends close, and keep your enemies closer - Godfather （敵は常に自分の近くに置いておけ）
If you lose your temper, you lose the game （逆上したらゲームに負ける）

II.各論
１．いい加減な仕事をする人への怒り
Don't get involved.
仕事がいい加減な人は、いつか必ず淘汰される。能力がないのはその人の責任ではなく、その人を雇った人の責任だ。自分が世界に対していい加減さを宣伝してやる必要は全くない。関わらないのがベストだ。

２．嫌味・嫌がらせに対する怒り
Just ignore it.
いじめと一緒で、反応すればするほど火に油を注ぐようなものなので、無視するのが一番だ。怒りの限界まで来たら、サシで話し合う。相手の目を見ながら、冷静に自分の感じていることを述べ、今後二度と同じことをしないように命令する（「お願いする」のではないところが重要）。相手が応じない場合、ボスに状況を伝えて、ボスから注意してもらう。

regionality

2009-12-14T20:10:00.004-05:00

妻と焼きそばの話をしていた時。
「ぺヤングの焼きそばが食べたいなあ。。。」
「なにそれ？韓国語？」
　聞いたら、ぺヤングの焼きそばを全く知らない。まじー！

　あとでウィキペディアで調べてみたら、ぺヤングの焼きそばは関東中心にしか販売していなかったようだ。全く知らなかったぜ！

　関西にはインスタント焼きそばと言えばUFOしかなかったのかなあ。ぺヤングとUFOは微妙に味が違っていて、学生の頃にぺヤング派とUFO派に分かれて激論を交わしたものだ（自分は断然ぺヤング派）。

　今度日本に行ったら、ぺヤングの焼きそばを妻に買ってあげよう。

too many meetings

2009-12-13T19:12:00.003-05:00

最近研究関係のミーティングがやたら多い。しかも臨床医が一緒に集まれる時間なので、ミーティング開始は自然と朝7時だ。

　ミーティング開始前にその日の仕事の準備を仕上げなくてはならないので（インフォームドコンセントを取る等）、ミーティングのある日は朝6時から6時半には病院に着いていなくてはならない。

　循環器内科の症例カンファや不整脈カンファ等も入れて、結局週4-5日間は早朝出勤になっている。朝早すぎて娘を保育園に連れていく義務を全く果たせていないので、妻に申し訳ない。しかも朝が早くても就寝時間は変わらないので、睡眠不足で眠い。

　従って、ミーティングが増える→睡眠不足になる→生産性が低下する→ミーティングで話すことがなくなる、という悪循環になりそうだ。何とかしてミーティングに出なくて済む言い訳はないものかなあ。。。

guidelines

2009-12-12T19:19:00.004-05:00

循環器内科には診断、治療のガイドラインがやたら沢山ある。

　「心不全」ガイドライン、「ST上昇型心筋梗塞」ガイドライン、「非ST上昇型心筋梗塞・不安定狭心症」ガイドライン、「安定狭心症」ガイドライン、「ペースメーカー・除細動器」ガイドライン、「心室不整脈・突然死」ガイドライン、「心房細動」ガイドライン等々。

　循環器内科フェローシップの目標の一つは、このガイドラインの内容をすべて記憶することだ。専門医試験では、ガイドラインに記載された診断・治療法について質問されるので、ガイドラインを熟知していなければ合格することはできない。

　問題は、同じ病態に関する治療法の指針が、各ガイドライン間で異なることだ。異なるガイドラインは異なる委員会が作るので、指針が異なるのは当然と言えば当然だ。ただ、学習する側にとってみれば、かなり混乱する。

　臨床試験の客観的結果が、正しくガイドラインに反映されていないこともある。ガイドラインは本来、科学的・客観的な臨床試験の結果を集めたものになるはずだったが、近年は各委員会内の政治力が基本的指針の強い決定要素になっているようだ。そのせいもあってか、全く意味のないように思える指針もある。

　従って、ガイドラインに基づく医療は最近人気がない。朝の症例カンファでも、「ガイドラインでは。。。(According to the guidelines...)」という枕詞を使うと、「なんでわざわざガイドラインにお伺いを立てなければなりゃないんだ。患者を見ればやらなければいけないことは明らかだろう」というように反論される。

　どんなにわけのわからない指針であっても、ガイドラインにそう書いてあれば、それに従わないと訴えられる可能性もあるし、また保険が下りない可能性もある。ガイドラインはその名の通り単なるガイド（指針）のはずなのに、現実世界ではほとんどルールのようになってきてしまった。

　このように、ガイドラインに基づく医療は、最近弊害ばかりがやけに目立つ。専門医試験の勉強をしていると、本当にこれは正しいんだろうかと疑問を感じずにはいられない。

gifted hands

2009-12-06T15:23:00.005-05:00

脳外科医Ben Carsonの"Gifted Hands"のDVDを観た。

　これは同名の自叙伝をTV映画にしたもので、1年ほど前に放映された。1冊の本を90分にまとめたものなので、かなりのエピソードは削除されているが、大まかにはちゃんとストーリーをフォローしているので、まずまずの出来じゃないだろうか。

　自叙伝を読んだ時にも感じたが、偉人を偉人たらしめる能力は、自分に与えられた問題を、逃げたり、諦めたり、「今まで誰もやったことがない」「自分はXXXだから出来ない」と言い訳したりせずに解決する実行力だと思う。あらゆる人の生活には、必ず何かしらの問題が転がっている。そして、あらゆる問題は、成長する機会だ。

　この映画に少しケチをつけさせてもらうと、映画に出てくる病院が綺麗すぎる。エレベーター、病棟、病室、オペ室など、本当はもっとかなりボロイ！病院でロケを見たことがないから、ほとんどスタジオのセットで撮影したんだろう。

tee for ep ablation

2009-12-02T15:49:00.006-05:00

経食道心エコー(TEE)のローテーションは、それほど忙しくないはずだが、何故かやたらと忙しい。幸い面白いケースにもあたる。様々な人工弁置換後のケースに始まって、HACEKの感染性心内膜炎とか、type Aの大動脈解離とか、PFO（卵円孔開存）とか。

　でも最も多い適応は、不整脈アブレーション前の心内血栓除外だ。アブレーションで左房や左室にカテーテルを入れる場合は、必ずTEEをして左心内に血栓がないことを確認しなくてはならない。でないと、アブレーションの最中、あるいは終了後に血栓が飛んで脳梗塞になるリスクが高い。

　従って事実上、TEEの最大の顧客は不整脈グループだ。これは微妙な政治バランスを含んでいる。不整脈アブレーションのスケジュールの都合によって、心エコーのスケジュールやスタッフを変更したりする必要があるので、あまり面白くないと思っている心エコーの指導医もいる。

　自分はあと6カ月したら不整脈グループに入るので、そういった心エコーの指導医の嘆きを耳にしながら、期待以上の仕事をこなすよう心がけている。

life

2009-11-29T17:29:00.003-05:00

風邪をひいたみたいだ。たしかに最近「やりすぎ君」状態かもしれない。ちゃんと睡眠（と遊び）をとって、ひどくなる前に治そう。

↑みんなリアルにお腹が出ているのがかわいい。

building

2009-11-29T00:00:00.004-05:00

今週末は循環器内科コンサルトおよび経食道心エコーの当直。次々とポケベルが鳴るので、仕事に手をつけることもできないほど忙しい。

　ところで、うちの病院の建物はボロい。中心にあるドーム型のビル（旧病院）は19世紀からそのままあるし、ほとんどの建物は20世紀初頭に建て増しされたんじゃないだろうか。

　病棟やICUは狭くて仕方がないし、フェローの共同オフィスに至っては、屋根裏部屋を改造したものだ。冷暖房設備は騒々しいうえに効率が悪い。夏は暑くて冬は寒い。。。

　でもなぜか、この古い建物に愛着を感じる。たぶん、ボロさ加減が自分の大学病院によく似ているからだと思う。

　2011年秋に、新しい病棟がオープンすることになっているので、病院の雰囲気がガラリと変わることになりそうだ。

perf

2009-11-27T17:19:00.006-05:00

先月オペ室で、経食道心エコー中に食道穿孔した症例があったらしい。

　オペ中は心エコーの画像がちゃんと映っていたので、オペが終わって患者がリカバリーに戻るまで、異変に気づかなかったらしい。プローブはずっと縦隔内にあったのだろう。患者はこれが原因で亡くなった。

　経食道心エコーは、見かけが内視鏡（胃カメラ）にそっくりなので、先っぽにカメラが付いていると思っている人がいるが、これは誤解だ。見えないところにプローブを挿入するので、先にどんな解剖学的構造があるかは、手先の感覚で判断するしかない。ちなみに、経食道心エコーには吸引チューブも付いていない。

　食道穿孔は経食道心エコーのまれな合併症の1つだ。これについてはインフォームドコンセントを取る時に必ず患者に説明するし、心エコー中も細心の注意を払ってこれを起こさないように心掛ける。

　この症例の話を聞いてから、プローブ操作を更に慎重に行うようになった。

battle

2009-11-23T18:45:00.008-05:00

経食道心エコーの適応について、内科チーフレジデントの一人とバトルをした。

　感染性心内膜炎がほぼ明らかな症例で、週末に「緊急」経食道心エコーをしろという電話がしつこくかかってきた。

　経食道心エコーは週明けにやると言ったら、今すぐ診断をつける必要があるという。しかし、患者は抗生物質で治療中で、血行動態は安定している。心不全はなく、心ブロックもなく、全身性塞栓の証拠もないので、緊急外科手術の適応がない。

　「緊急」経食道心エコーは治療方針を変える可能性がある時にしか行わないと言ったら、電話口でかなり感情的になって、怒鳴り始めた。激昂したチーフレジデントの戯言は無視して、電話を切った。

　週明けに経食道心エコーをやったところ、思った通り感染性心内膜炎で、診断後もやはり思った通り治療方針に変化はなかった。

　後で聞いたら、このチーフレジデントはつい1か月ほど前にも似たような事件を起こしていた。全身性アミロイドーシスの患者がいた。心機能は正常。この患者に対して、心筋生検をしろと言ってきた。

　心不全の指導医が、生検結果は治療方針を全く変えないという理由でこれを断ったら、今度は循環器内科のコンサルトを呼んで指導医に同じ要求をしてきた。

　循環器内科の指導医が、このチーフレジデントに心臓アミロイドーシスの心筋生検は感度(sensitivity)が低いこと、結果によって治療方針が変わらないので、生検によるリスク（心筋穿孔等）を正当化出来ないこと、そもそも心臓アミロイドーシスに治療法がないこと等を45分ほどかけて説明したが、チーフレジデントは逆上したままで全く話にならなかったという。

　仕事上、他科の医師とバトルするのは日常茶飯事だが、まさか内科チーフレジデントとバトルしなくてはいけないとは。。。内科チーフレジデントにはある程度の敬意を持っていたが、やはり世の中にはいろいろな人がいるものだ。人の能力は、一緒に働くまで全くわからない。

tenacity

2009-11-22T00:47:00.006-05:00

ペーパーを医学雑誌に投稿する前に、循環器内科のDに読んでもらった。Dは循環生理のビッグネームの一人なので、彼の意見は役に立つだろう。期待してミーティングに向かった。

　結果的に、Dと長いこと議論できたのは楽しかったが、ペーパーに対する彼の評価は散々だった。Dは結論を受け入れるためには、もっとデータが必要だと言った。ペーパーを読んでくれたことと、時間を取ってくれたことにお礼を言って、ミーティングは終了した。

　でも、ここで諦めてしまってはタダの人だ。手早く書き直して、予定通り雑誌に投稿しよう。人の意見には注意深く耳を傾けるが、それを受け入れるかどうかはこちらの自由だ。

"You're either hungry and determined to make it, or you're not. I know a lot of people who, when they got rejected, they accepted what people said about them. I never did that."　Madonna

chief

2009-11-21T09:56:00.007-05:00

Sに相談された。Sは2年目の内科レジデントだが、チーフレジデントのオファーをもらった。受けるべきか？

　チーフレジデントの仕事は、内科と小児科では3年間のレジデンシーを終了した後に始まるので、普通の医師と比べて1年間余分にトレーニング期間が長くなることになる。たった1年間とはいえ、これは将来のキャリアプランに大きくかかわってくる。ビザで就労している外国人にとっては、ビザの年限があるので、重大な決断になることもある。

　その代わり、チーフレジデントはなりたくてもなれるものではない。基本的には内科部長やプログラムディレクターに選ばれて初めてなれる名誉職だ。

　従ってチーフレジデントの経歴があれば、臨床能力が他のレジデントと比較して優れているという客観的な証拠になるので、あとでレベルの高いフェローシップにマッチする確率は間違いなく高くなる。これは特に外国人にとっては明らかにキャリアに役に立つし、ビザやグリーンカード申請の時にも有利だ。

　ただ、外科系のチーフレジデントは自分でオペを選んだり出来るというトレーニング上の利点があるが、内科チーフレジデントの仕事は基本的には単なる中間管理職だ。日本の大学病院の医局長に似ている。

　自分はチーフレジデントの時、レジデントの教育や自分の研究を楽しみ、あらかじめ決めた目標をすべて実現できたと思う。しかし、もし生まれ変わったらもう一回やりたいかと言われたら、答えは絶対にNoだ。管理職という職種は、性格に合わん。退屈で仕方がない。。。

transesophageal echo

2009-11-15T09:47:00.003-05:00

金曜から経食道エコーのローテーション。

　経食道エコーは、循環器内科フェローシップ中に、最低50例経験する必要があるが、すでに通常のエコーのローテーション中に20例以上やっているので、このノルマは簡単に達成できそう。

　ただ昨日からちょうどAmerican Heart Associartionの学会が開催中なので、多くの指導医はフロリダに出払っている。来週は留守番の指導医と一緒にちょびちょび経食道エコーをすることになりそう。暇だったらまたデータ計算でもしよう。

　そういえば、前にも書いたことがあるが、2003年に麻酔科の友達Tと一緒に術中経食道エコーの試験を受けて合格した。

　当時は経食道エコーどころか経胸隔エコーすら自分でやったことがなかったが、どうせ将来受験する必要があるなら、今勉強して合格しておこうと思って受験した。後で判明したが、この試験は麻酔科医が受けるもので、循環器内科医は受験する必要がない。。。

　でも試験場がマイアミだったので、受験を言い訳にTと一緒にいろいろ遊べたのが楽しかった。あと、Tと一緒に試験勉強出来たのが良かった。

　いつも思うが、試験勉強は一人でやるよりも、何人かと一緒にやった方が断然効率がいい。退屈になりがちな勉強の過程が、less painfulになる。

　アメリカの医師国家試験(USMLE)も、学生の時に同級生何人かと一緒に勉強会をやって合格した。これはひとえに優秀な同級生のおかげだ。

　そういえば1年後に循環器内科の専門医試験を受けなければならないので、今から友達と一緒に勉強会を始めておくか？でもみんなそれぞれのローテーションで忙しいので、集まれる時間がかなり限られそう。朝6時とか。。。

electrocardiogram

2009-11-11T22:58:00.005-05:00

循環器内科のgrand roundsのために、ボストンからDr. Mark Josephsonがいらした。Dr. Josephsonは、言わずと知れた不整脈の大御所だ。

　Grand roundsのトピックは、"ICD for Primary Prevention: Use and Abuse"。素晴らしい内容だった。要約すると、

‐ICDの利益は過大評価されている
‐ICD植え込みによる合併症(感染、心不全、死亡)のリスクは無視できないほど大きい
‐アメリカでは諸外国と比較してICDの植え込みがかなり多いが、これは
　1)訴訟を避けるため
　2)紹介医を喜ばせるため
　3）経済的なインセンティブがあるため
という非医学的な要因が大きい
‐上の1)の大きな理由は、ACC/AHA/HRSガイドラインがICDの植え込みを不必要に推奨しているため。ガイドラインは、臨床試験(MADIT, MUSTT, MADIT2, SCD-HeFT)の結果を正しく反映していない。等々。

　Dr. Josephsonとは、循環器内科フェローシップの面接で数年前に会ったことがある。自分の臨床興味や研究内容について話したら、けっこう話が合った。バルティモアのプログラムにも応募しているといったら、「あそこには行くな。あいつら心電図の読み方を知らん」とはっきり言っていた。

　その調子で、今日もGrand roundsの後の質疑応答で、うちの不整脈の教授たちとかなりのバトルを繰り広げてくれた。Grand roundsよりもこっちの方がさらに面白かった。

　昼のフェローとのカンファレンスでは、心電図のクイズ。フェローが答えにもたもたしていると、「ここでは心電図の読み方を教えないのか？」。フェローはみんな1時間たっぷり絞られたが、かなりハイレベルな話までしてくれたので、いい勉強になった。

trajectory

2009-11-10T10:19:00.005-05:00

昨日は日本人の友達のDr. Mと一緒にランチをした。

　Dr. Mと自分は、ニューヨークの同じ内科レジデンシープログラムを卒業した。Dr. Mはその後ロンドンで公衆衛生の修士を取り、東南アジアで公衆衛生関連の仕事をしてから、現在は自分のいる大学の公衆衛生の博士課程にいる。

　つい最近、同じ大学にいるということが偶然判明したので、一緒にランチをしようということになった。会ったのは8年ぶりだ。

　Dr. Mは奨学金をもらっているので、学費は一切支払う必要なし。しかも、J1ビザのウェイバー（2年間帰国義務免除）も同時進行している。すごい！

　Dr. Mは、日本では自分の知識・経験を生かせる機会がほとんどないので、学位を取った後に日本に帰る予定はないと言う。素晴らしい！

　こういう優秀な友達に会うと、とても嬉しくなる。やはり成功の秘訣は、自分の好きなものをどこまでも追求することだと思う。

extrapolation

2009-11-08T23:54:00.005-05:00

最近遭遇したプログラミング上の問題。
　
　3次元座標内にある有限個の点を結んで表面を作ったら、三角形が立体的につながるざらざらな表面になる。これを3次関数で内挿(interpolation)して、ある程度滑らかな表面にするにはどうしたらいいか？

　1週間くらいかかったが、この問題には比較的単純な解法が見つかった。と思ったら、また次の問題に遭遇。

　これらの点をやはり3次関数で外挿(extrapolation)して、表面を滑らかに拡張することは出来ないか？やっぱり解は無限にあるだろうから、どの解も同じくらい人工的になってしまうんだろうか？

boards

2009-11-07T23:12:00.005-05:00

今週は多くの同僚が循環器内科専門医試験を受験した。ちなみに専門医試験はboard （板）と呼ばれ、弁護士の司法試験はbar（棒）と呼ばれる。なんでだ？

　循環器内科専門試験の初回合格率は確か80％くらいだと思ったが、みんな軒並み「難しかった。。。」とがっくりしていた。不整脈フェローのRは「たぶん落ちた。。。」と悲壮な顔をしている。

　ここのプログラムでは、フェローシップ中に専門医試験の全国模擬試験(in-training exam)を受験する機会もないし、特に専門医試験対策のコース等もない。みんな勝手に勉強してくれという感じだ。自分が学生の時の、うちの大学の医師国家試験対策にそっくり（今はどうか知らないけど）。

　みんな試験の大体2‐3ヶ月前からMayo ClinicのBoard Review CourseのDVDを観始めたりして、試験対策の勉強を始める。

　今回の印象として、試験対策はかなり真剣にやる必要がありそうだ。昨年内科専門医の更新試験を受験した時と同じくらいの勉強量を目安にしよう。

　ちょうど今から1年後に受験するので、今からまじめに教科書読まないと。。。うげげ。でもペーパー書いたり実験する時間を惜しんで、グラント取れなかったら困るし。。。

　最近time managementがかなり不規則になっているので、ここらでしっかり週間計画でも立てるか。

to teach yourself

2009-11-05T22:28:00.003-05:00

月曜から3週間ぶりに仕事に復帰した。とは言え、再び心臓核医学のローテーションなので、余った時間で自分のプロジェクトばかりやっている。

　画像処理に関して、ここ1か月ほどどうしてもうまくいかないプロセスがあった。あれこれ試したけど、うまくいかない。

　この問題が、全く関係ないプロジェクトのために自分が数年前に書いたプログラムのアルゴリズムを使えば、比較的簡単に解決することが最近ようやく判明した。

　そのプロジェクトは日の目を見ぬまま頓挫したので、プログラムはどこかに埃かぶって眠っているはずだ。昔に播いた種からようやく芽が出た感じ。

paternity leave

2009-10-31T23:56:00.002-04:00

産休と休暇を合わせて3週間休みがあったが、子育てで忙しくて嵐のように過ぎ去った。子育てしていると、どんなに睡眠をとっても疲労が取れない気がするのは何故だろう？それにしても、うちのような核家族には保育園の存在は必須だ。ありがたい。。。

　子育ての合間を縫って、この3週間にいくつか仕事を終えた。

1．AHAの学会(11/14-18, Orlando, FL)のポスターを作った
　AHAのポスターは、ウェブ上にアップロードするePosterと、実際のプリントアウトが必要になった。学会参加者はePosterを会場に置いてあるPCで見ることが出来る。これはとても便利。プリントアウトはオンラインで申し込んで、来週自宅に届く予定。約1m x 2mのカラープリントで、費用約$130。今回のスタディは、病院外の友達と一緒にやったものなので、抄録提出費用($30）およびポスタープリント費用は自分持ちだ。ちょーマイナーなトピックなので、どうせ誰も読まないのだろうなあ。。。会場には同僚のKに持って行ってもらうことになった。ポスターのプリントアウトなんて資源のちょー無駄遣いなので、将来的にePosterだけになるんじゃないだろうか。

2．ペーパーの改訂版を提出した
　夏に書いたペーパーの一つ（ペーパーA）をC誌に提出したところ、C誌のサブ雑誌の一つに自動的にトリアージされて、3週間前に査読コメントが返ってきた。改訂版を作って共著者に送り、（いつも通り）全く反応がなかったので、そのまま提出した。2週間以内には最終決定があるだろう。自分がラボのボスになったら、自分みたいなポスドクを雇ってペーパーをどんどん書いてもらい、自分はグラント書きに専念しよう。

3．ペーパー提出前の直し中
　夏に書いたもう一つのペーパー（ペーパーB）を提出する前に、共著者からコメントを集めている。世界中に散らばっている知り合いと、共通のペーパーを通じてcatch up出来るのは、この仕事のもっとも嬉しいことの一つだ。ただ、このペーパーの中心トピックに関わっている共著者が、3週間前に病気で倒れてしまったらしい。かわいそうに。。。そんなわけでこれは残念ながらあまり進んでいない。来週中に出来たらミーティングして詰めたいところだ。

4．病院の倫理委員会(IRB)に提出する臨床研究のプロトコールを書いた
　これでIRBプロトコールを書くのは2回目。今回は前向きスタディなので、インフォームドコンセントも自分で書かなくてはならない。なんとか全部書き上がったので、来週Hと会って最終の詰めを行う予定。IRBに認可をもらうのは最終的に来年の3月くらいになるから、これは不整脈フェローシップ中のメインの仕事になりそう。

5．新しいプロジェクトの準備
　これは医用工学(BME)のラボと一緒に始めることになる新しいコラボのプロジェクト。来年のAHAの抄録提出締め切り（２０１０年5月）をめどしている。この3週間で何人かとミーティングをして、データを手に入れ、プランは決まった。新しいことを勉強することが多いが、実はこのプロジェクトを一番楽しみにしている。でも年末年始にかけて、かなりスピードアップしてやらないと、間に合わなくなりそう。PCが再びバチバチ自動シャットダウンするので、誰か新しいPCを買ってくれないかなあ。

　ふと気づいたら、不整脈学会(Heart Rhythm Society）の抄録提出締め切りがなんと12月11日だと判明した。あと1か月しかないじゃん！1か月で書けるペーパーと言うと、かなり限られてしまうが、締め切りがある方が必死にやるかもしれない。来月のローテーションは心臓核医学と経食道エコーなので、そんなに忙しくないことを祈る。

　これに加えて、臨床の教科書とMayo Clinic DVDを再開せねば。勉強することが湯水の様に溢れ出てくるな。。。

　そうそう、「ガンダムSEED」の最初の30話くらいをDVDで観たが、いまいちだ。内容的にファーストガンダムを越えられていない気がする。モビルスーツの動きは、技術的に前より改善しているけど、モビルスーツのデザインがかっこ悪い。しかも、続編の「ガンダムSEED Destiny」を合わせて、実質100話（DVD20枚分）もあるので、そんな気長に観る気はしない。誰か「マクロスフロンティア」のDVD持ってないかな？

aha

2009-10-24T18:51:00.010-04:00

今日はダウンタウンの公園で、アメリカ心臓協会(American Heart Association, AHA)のHeart Walkというイベントがあった。

　これはAHAが寄付を募るためのイベントで、毎年全国的に行われる。参加者はみんな寄付をして、公園の周り（大体数キロ）を歩く。

　研究中に、AHAのフェローシップから2年間給料をもらった恩があるので、Heart walkにはサンディエゴに住んでいた時に1回参加したことがある。今回もちょっとだけ募金をして($100)、娘と一緒に参加することにした。

　ところが、会場の公園のまわりの路駐スペースはことごとく埋まっている。だからダウンタウンは嫌いなんだ！45分ほど駐車場を探しまわって、ちょっと遠いところにようやくコイン式の路駐スペースを見つけた。

　メーターに25セント硬貨を入れても、反応なし。故障中かよ！ここでgive upして、そのまま娘を連れて子供ミュージアムに行った。寄付はオンラインで済ませたから、義務は果たした。

　帰宅してから、来月のAHAの学会のポスターを作った。AHAの学会は巨大すぎるし、特に目新しいこともないので、学術的に行く価値はない。でも、循環器分野のあらゆる研究者が参加するので、ネットワーキングには最適だ。

　でも今年は子育てで忙しいので、行かない。しかも会場はフロリダのオーランド。退屈な場所だ。ポスターは同僚に持って行ってもらう予定。来年はどこでやるんだろうな？ニューオリンズだったら出席してもいいけど。

swamped

2009-10-22T22:56:00.005-04:00

やっと一つのペーパーを直し終えて、共著者達に送った。ふー。

　最近は新旧のプロジェクトがいくつも重なって、しかも子育てに時間を取られてまさに身動きが取れない状態が続いていた。これでようやく泥沼から一歩足を踏み出した気分。

　えーと、次に取り掛かるプロジェクトは、どれだっけ？今のところ優先順位ははっきりしているが、忙し過ぎて進展がとてもスローだ。

When you become too busy, all you can do is to plan for the future. - em

　でも、1年中つねに1‐2枚のペーパーが提出中だったり、直し中だったりすると、ちょうど生活のリズムがとれていい感じがする。

jiro

2009-10-21T19:46:00.008-04:00

出来る人は、どんな環境にあっても、一流の成果をあげ続けるものだ。

　だから自分の所属する組織とか、環境とかが悪いからと言ってそれらを言い訳にしてはならないし、逆に良いからと言ってそれらに甘えてはならない。

　どんな環境にあっても、機会をとらえて、自分が出来うる限り最高の仕事をし続けるよう努めなければならない。

　なぜなら、究極的に、自分の仕事の質は自分が一番よく知っているからだ。他人の目はごまかせても、自分の目を騙すことはできない。

　また、絶好の機会は最悪のタイミングでやってくるものだ。だから、タイミングを言い訳にして機会を逃すことほど愚かなことはない。

All we have to decide is what to do with the time that is given to us. - Gandalf the White

entrepreneur

2009-10-20T12:04:00.005-04:00

親しい知人Yが、オーストラリアビザのコンサルティングを始めた。

　Yは、東京のオーストラリア大使館でビザ審査官として約10年間勤務していたので、オーストラリアビザに関する知識と経験は超一流だ。

　自分の大学の同級生のKが、オーストラリアに心臓外科のトレーニングに行く時に、彼のビザの審査をしたのもYだ。これからオーストラリアに渡る医者や医学生の知り合いがいたら、是非紹介してあげよう。

　それにしても、自分の知り合いには起業家が多い。高校の同級生でも、自分の会社・組織を経営している友達が何人もいる。自由・独立を尊重する校風だったから、さもありなん、か。

　こういう自分も、アメリカにいるのは早く独立したいからだ。だから起業家と話が合うんだろうな。

　逆に、サラリーマン、官僚、官僚的医師とは全く話が合わん。たぶん、1つの組織で長い間過ごすと、組織のカルチャーの外にある世界の素晴らしさを忘れてしまうんだろう。

cardiology for international medical graduates

2009-10-19T10:50:00.004-04:00

先週のCirculationに面白い記事が載っている。

Maree AO et al, A Roadmap to the twilight zone: Navigating United States cardiovascular career development for international trainees. Circulation 2009;120:1542

　ここまで詳しく、IMG(international medical graduates、外国医学部卒業生)に関するビザやグラントについて話す記事がCirculationに掲載されるのは初めてだ。

　現在、全米で循環器内科フェローの1/3はIMGだ。うちのプログラムでも、自分も含めてそのくらいだと思う。重要なのは、

1．アメリカにはもっとたくさんの循環器内科医が必要だ。オバマの医療改革で循環器内科医の収入が減ることが分かっているので、循環器内科に進む医師がさらに減ってしまう可能性がある。

2．IMGの循環器内科医はほとんどの場合研究経験があるので、アカデミアに残って循環器の研究を続けることが多い。アメリカ人はフェローシップ卒業後に開業してしまうことが多い。

という点だ。すなわち、アメリカの循環器内科業界は、少なくとも今後5‐10年間はIMGに頼らざるを得ない。

　これは循環器内科に興味のあるIMGにとって大きなチャンスだ。IMGにとって大きな足かせとなるのは、

1．トレーニング期間が長い(内科3年、循環器内科3-4年、その後1‐2年)
2．J-1ビザの2年間帰国義務

という点だろう。ACCとAHAがしっかりロビー活動をして、この2つの規制緩和をしてくれたら、IMGはもっと循環器内科に行きやすくなるだろう。

change

2009-10-18T09:16:00.008-04:00

現政権は、小沢一郎の傀儡政権であることは誰でも知っている。小沢一郎は、日本を根底から変えるポテンシャルを持った人間だ。良くなるか、悪くなるかはわからない。

　ただ、日本が現在危機的な状況にあることは確かだ。少子化で年金制度、医療保険制度が崩壊しつつある。景気は悪いが、景気対策は特にない。失業率は6%の一歩手前。内需は増えないし、増税出来ないので、税収は上がらない。

　10年以上も前から日本社会全体に漂っている閉塞感が、さらに増悪している。自分が今日本で学生だったら、真剣にニートになることを考えたかもしれない。

　小沢一郎の言動から、彼なりの日本の将来のビジョンを考えてみる。

　自民党田中派にいた時から、彼の目標は明らかだ。それは、合法的に内閣、あるいは自分に権力を集中させることによって、政治家による強力なリーダーシップを確立することだ。

　80年代末にウォルフレン（「日本/権力構造の謎」）に指摘された通り、日本の権力構造には「中心」がない。政治家、官僚、産業界が助け合い、争い合いながら、自分の縄張り（権益）を守り続けている。

　自分が行うことに対して、誰もそれを説明する必要がない（＝説明責任がない）。そう、説明責任という言葉を流行らせたのは、このウォルフレンだ。

　特に、官僚と政治家とは、司法・行政・立法の三権すべてにおいて利害の対立がある。官僚は選挙で選ばれていないが、とても頭のいい人々だ。

　官僚は、政治家と利害の対立があれば、政治家にとって都合の悪い情報をメディアにリークすることもできるし、検察を使って政治家周辺を強制捜査することもできる。検察だって別に社会正義のために働いているのではなく、検察官僚のしがらみと権益のために働いている。

　小沢一郎が今していることは、

1．閣内にわざと反対勢力同士を置いて、これを争わせること。これによって、調停者としての自分へ権力集中を狙う。

2．政党政治を徹底させ、立法府（衆・参）を内閣のイエスマンにすること。これは基本的にはどの国でも行われていることだが、これによって党に都合のいい法案を好きなように通すことが出来るようになる。

3．来年の参院選で勝つための運動。これに勝てば、民主党の権力地盤はさらに強固になる。

4．永住外国人に地方参政権を与える。これは次の通常国会で決まりそう。これによって日本の社会構造は大きく変わるだろうが、このメリットは、

　a)参政権を餌に、韓国・中国からの移民（永住外国人）を増やして、地方活性化に貢献させる。つまり、これは明らかに移民政策の一つだ。

　b)外国人に参政権をあげる代わりに、新しい外国人登録制度を導入し、外国人からしっかり税金を取って税収を上げる

　c)日本国内で韓国人・中国人を取りこみ、参政権を含むまっとうな生活をさせることによって、左翼系のマスメディアや、政治的圧力を緩和する。

　d) 安全保障にも役に立つ（かもしれない）。例えば中国政府は中国人が多く居住する地域にミサイルを撃ち込みにくくなる。ただ、天安門事件で明らかなように、中国政府にとっては国民の命よりも一党独裁維持の方が優先順位が高いので、これはあまり効果がないかもしれない。

　e)国内に中国人を増やすことによって、日本国内に中国市場を作り、中国経済の恩恵を被ることが出来る。

　それと、忘れてならないのは、
５．千葉景子法相に検察指揮権を発動させ、西松事件の真相究明に歯止めをかける。

　いま思いつくのは、このくらいだ。

remake

2009-10-17T22:31:00.003-04:00

「ガンダムSEED」(2002)と「マクロスフロンティア」(2008)って、それぞれファーストガンダムとファーストマクロスのリメイクだったのか！最近ようやく知った。道理で人気があるはずだ。

　「ガンダムSEED」はnetflixで見つけたけど、「マクロスフロンティア」は新しいのでまだないみたいだ。何とかしてこの休暇中に、まとめて全部観る方法はないだろうか？

gratitude

2009-10-16T17:49:00.006-04:00

妻の出産以来、沢山の知り合いに助けられっぱなしだ。

　一番嬉しいのが、食べ物の差し入れ。妻の友達の小児科医のM先生、ハンガリー人のB、アメリカ人のPさん、Aさん、日本人のKさん等々。皆さん美味しい料理を作って下さるので、ここ数日間、全く自分で作る必要がない。ありがとうございます！

　さて、妻と生後6日の息子は昨日無事に退院・帰宅した。午前中に退院後のフォローアップとして、小児科医に連れて行った。

　2歳の娘は風邪も直って元気に保育園に復帰したので、今日は久々に自分の仕事ができた。といっても、病院に行ってDと研究のミーティングをDと1つしただけ。

　DとはNIHで一緒のラボだったから、もう5年以上の付き合いになる。一緒にコーヒーを飲みながら、話は尽きない。研究の話も尽きないが、あいつは今どこでどうしてるだの、今どいつと一緒にどんなグラントを書いているだの、多くの雑談も交えながら、結局1時間以上もミーティングをしていた。

　いつも思うが、興味を共有する人と話をすると、俄然元気が出る。最近子育てばかりで疲労がたまっていたから、いい気分転換になった。また明日から頑張ろう。

respect

2009-10-14T20:00:00.003-04:00

娘はかなり元気になってきたが、今朝も微熱・咳・鼻・くしゃみあり。保育園で他の子供に風邪をうつしては申し訳ないので、今日も保育園を休ませた。つまり、今日も一日娘と一緒に過ごした。妻は明日まで入院している。

　午前中にかかりつけの小児科医に連れて行った。症状が軽いので、季節性インフルエンザやH1N1の可能性は低いと言われた。季節性インフルエンザのワクチンだけ打ってもらって、無事釈放。

　娘と一日中一緒に過ごすのは今日で丸4日目。元気な2歳児と一緒にいるのは、かなり体力がいる。夜に娘を寝かしつけた後は、気力も体力も残っていない。子育てする人って、偉いなー。。。

　この4日間で、妻が「尊敬する人第1位」に再び躍り出た。早く帰ってきてくれー。

juggling

2009-10-13T22:33:00.003-04:00

今朝から娘（2歳）が発熱した。少し鼻水・咳等の上気道感染症状があるが、比較的元気だ。

　ただ、発熱のために保育園に連れていけなくなったので、結局一日中自宅で看護する（＝一緒に遊ぶ）ことになった。妻には悪いが、病院に見舞いにも行けなかった。

　今回の出産では、特に家族等からの人員的なヘルプはないので、妻は新生児を、自分は娘をカバーしている。産休がもらえて本当に良かった。。。

　子供は3人欲しいなんて思っていたが、3人いたら、やっぱりお手玉状態になるだろうな。3人以上子供がいる親は、みんなどうしているのだろう？

　明日も発熱が続いていたら、小児科医に連れて行こう。

super minority

2009-10-12T20:37:00.005-04:00

バルティモアに引っ越してきて良かったことは、ここにはアメリカ北部の洗練と、南部の人の良さが共存していることだ。ここは人付き合いがしやすく、とても住みやすい。

　マンハッタンでは、外国人がやたら多いので、外国人として居心地は悪くない。しかし、各国人、人種が完全に分離していて(racial segregation)、外国人はいつまで経っても「訪問者」のままだ。

　サンディエゴでは、カリフォルニア特有の付き合いの浅薄さがとても気になる。人はナイスであるがためだけにナイスに振舞うが、こちらの人生に関わることには特に興味はない。

　ただ医療業界に限って言えば、アメリカのどこにいても日本人は超少数派なので、アメリカに住む日本人医師は、どこであれ比較的似たような経験をしているのじゃないだろうか。

　例えば、初対面の人にはまず間違いなく中国人と思われる。これに加えて、日本以外の世界中で、日本と中国は文化的、言語的にとても良く似ている、という誤解がある。日本語のアルファベットの1つが中国語（漢字）であることも、この誤解に真実味を与えている。

「お前はどこ出身だ？」
「日本から来た」
「そうか。北京語と広東語のどっちを喋るんだ？」（喋んねーよ！）

　アジア人同士でも、中国人には中国語で話しかけられ、韓国人には韓国語で話しかけられ、日本人には英語で話しかけられる。

　良くあるパターンが、英語のできない韓国人に韓国語で話しかけられて、こちらが韓国人でないことが分かると、向こうはあからさまに失望した顔を見せる。別にだましてるつもりはないんだけどな。。。自分が韓国語を話せないことに、後ろめたさまで感じてしまう。

　また良くあるパターンが、日本人だとわかると、「どこかいい寿司屋を知らないか？」と聞かれる。もう100回くらい聞かれた。知らねーよ！

baby

2009-10-11T17:37:00.007-04:00

　早朝に新しい子供（息子）が産まれた。一旦家に帰って、K夫妻に預かって頂いていた娘（2歳半）を回収し、再び病院へ向かった。

　娘は弟と会うのを楽しみにしていたみたいだったが、なんとH1N1（＝豚フル）の予防のため、16歳未満の見舞い客は、病院内のどの病棟にも一切入室禁止だと言われた。

　病棟の前で門前払いを食らって、娘は悲しそうだった。折角花を持って行ったのになあ。

　まあ仕方がない。退院まで数日間の辛抱だ。

←証拠写真

inventing future

2009-10-10T19:43:00.002-04:00

映画「X-file」で、「未来を予言する最も良い方法は、未来を発明することだ」というセリフがあった。これは、秘密結社の代表の一人が宇宙人に関する陰謀に関して言ったことなので、怪しげな雰囲気たっぷりだ（これがまたたまらない）。

　でも、アップルコンピュータのスティーブ・ジョブスは、市場や社会のニーズを体系的に調べることによって、過去3０年の間、未来を発明し続けている。

　また、似たようなことをピーター・ドラッカーも言っている。
「変化をマネジメントする最善の方法は、自分で変化を作り出すことだ」

　これは集団単位に限らず、個人単位でも言える。自分の未来は、自分で決定して創り出すものだ。自分で決定した限り、うまく行っても行かなくても、それは自分の責任だ。また自分で決定しなければ、自分以外の誰かに勝手に決められてしまう。

　あらゆる人間が、異なる目標を持っている。自分の目標が明らかでないと、他人の目標に惑わされて、誤った決定を下す危険がある。従って、自分の目標と優先順位を常に明らかにしていることが重要だ。

oasis 7

2009-10-09T19:59:00.004-04:00

昨日、朝の心カテカンファでCurrent OASIS-7について発表した。このスタディはまだ出版されていないが、今年のESC（バルセロナ）とTCT（サンフランシスコ）で発表された。

　最近HORIZONS-AMIというスタディのサブ解析で、STEMIでインターベンション(PCI)を受けた患者には、プラビックスは通常の2倍量を使った方が30日後の予後がいいということが示唆された。しかし、これは後ろ向きの観察スタディだったので、前向きスタディほどの信頼性はない。

　OASIS-7は、プラビックスの最適量を調べるための前向きすスタディだった。また、ついでにヨーロッパとアメリカで用量が異なるアスピリンの最適用量についても調べている。

　カテ室に運ばれた2万5千人のACSの患者(NSTEMI 70%、STEMI30%)を、プラビックス（クロピドグレル）とアスピリンの量に従って4つのグループにランダムに分ける。

　プラビックスは通常量グループ(300mg x1, 75mg/day)と2倍量グループ(600mg x1, 150mg/day x7days, then 75mg/day)の2グループ、アスピリンは少量グループ(75-100mg/day)と多量グループ(300-325mg/day)の2グループ、合計2x2の4グループに分けた。

　結果は以下の通り:
1. 全体では、プラビックス2倍量と通常量では予後に差はなかった
2. PCIを受けた患者（全体の70％）では、プラビックス2倍量の方が予後が良かった（ちょっとだけ）が、出血が増えた
3. アスピリンは、少量でも多量でも予後に差はなかった

　1.の通り、OASIS-7は基本的にはネガティブだった。2.の利益もNNT=150-200くらいと小さい。2万5千人のスタディにしては、いまいちで面白くない結果だ。

　個人的には、このスタディの結果で最も重要なポイントは、アスピリンは少量でも多量でも差がないということだ。現在のACC/AHAガイドラインでは心筋梗塞後1カ月は325mgが勧められているが、次回の改訂で変更されるんじゃないだろうか。

data, data, and data

2009-10-07T22:33:00.004-04:00

今日は心カテのフェローが多すぎることが判明したので、なんと1日休みをもらった。ラッキー！

　朝の循環器内科の症例カンファレンスとグランドラウンドに出席した後、不整脈のfacultyであるSと研究のミーティングをした。

　午後はラボに行って必要なデータのコピー。全部で10GBくらいあったが、PCがやたら遅くて結局半分くらいしか終わらなかった。

　画像関係の研究をするようになってから、必要なハードドライブの容量がやたら増えた。今使っているラップトップはハードドライブが150GBで、ほぼ満杯。パーティションなんかする余裕ない。

　外付けのハードドライブは500GBだが、これもそろそろ満杯。新しいハードドライブを買わなければいけないが、今度は1-2TB（テラバイト）を考えている。

　小学生の頃、父親のPC-8801(NEC)を使っていたが、記憶媒体はカセットテープか5.25インチのフロッピーディスク(256KB)だった。マックのRAMが64KBから64MBになった時、そんなにメモリをでかくして、いったい何に使うんだなんて思ったが、今はテラバイトまであと少しだ。

　今の調子で進んでいけば、テラバイトのハードドライブも数年で一杯になるだろう。テラ(2^40)の次ってペタバイト(2^50)？今は聞きなれないけど、すぐに慣れそう。

projects

2009-10-06T20:32:00.002-04:00

カテ室から出たら、偶然Hに会った。研究の話を少ししたら、1つプロジェクトをやることになった。これでプロジェクトは合計3つになってしまった。

　今のペーパーを早く終わらせないと、本当にポスドク並に研究を一生懸命やらなければ追いつかない。って臨床研修どころじゃないな。やヴぇー。。。

to strive for excellence

2009-10-05T22:11:00.003-04:00

成功の鍵は、自分に責任を持たせることだ。大事なことは、地位ではなく責任だ。

　最初に果たすべき責任は、自分から最高のものを引き出すことだ。しかも人に信頼され、協力を得るには、自分が最高の成果をあげ続けるしかない。

　障害になっていること、変えるべきことを体系的に知るために、仕事の上で互いに依存関係にある人々を話をするのも、自分の仕事であり、責任だ。

　責任ある存在になるということは、自分の総力を発揮する決心をすることだ。「違いを生み出すために、何を学び、何をなすべきか」を自分に問い続ける。

　成長するということは、能力を習得するだけでなく、人間として大きくなることだ。責任に重点を置くことによって、より大きな自分を見られるようになる。

　うぬぼれやプライドではない。一度身につけてしまえば失うことのない、誇りと自信だ。 - Peter Drucker

people are people

2009-10-04T22:01:00.007-04:00

ニューヨークでは、ユダヤ系の病院に勤務していたので、同僚・上司はユダヤ人ばかりだった。ユダヤ人は「勤勉だ」「倹約家だ」「選民思想が強い」といったステレオタイプが巷に蔓延しているが、多くのユダヤ人と接する中で、こういうステレオタイプが自分の中で次第に崩れて行った。

　同じように、バルティモアで学んだのは、黒人（アフリカ系アメリカ人）にも様々な人がいるということだ。今の病院には黒人の同僚が多いが、むちゃくちゃ出来る人もいれば、そうでない人もいる。

　結局、どこの国出身であろうと、どんな人種であろうと、「人は人それぞれ」(People are people)なので、ステレオタイプは全く当てにならない。これに気づくと、自分がまたとらわれの1つから解放された気がする。

　ユダヤ人であろうと、黒人であろうと、白人であろうと、カナダ人であろうと、インド人であろうと、パキスタン人であろうと、ベトナム人であろうと、アラブ人であろうと、ヒスパニックであろうと、ブラジル人であろうと、中国人であろうと、韓国人であろうと、台湾人であろうと、仕事熱心な人もいるし、いい加減な人もいるし、信用出来る人もいるし、そうでない人もいる。

　実は、これは当たり前なことに気づく。そもそも、日本人には「礼儀正しい」「勤勉だ」「控えめだ」というステレオタイプがあるが、自分にはどれ一つも当てはまらない。

　結局、ある人がどんな人であるかどうかは、一緒に接して見るまで全くわからない。だから、新しい出会いは常にわくわくする。

excavation

2009-10-03T22:55:00.006-04:00

心カテの症例の合間に、相変わらずペーパーを書くためのデータ解析をやっている。最近、探しているデータがなかなか見つからなくて、作業が急にのろくなった。

　データはとてもよく整理されているが、とにかくデータ量が膨大なので、砂漠に埋まっている宝を探すような作業をずっとしている。

　何百もあるテキストファイルをいちいち開いて、ファイルの中の数字の羅列を見て、何のデータであるかを確認する。

　データを整理したOに連絡を取ったが、このデータは6年以上全く見ていないので、覚えていないという。それはそうだろうな。自分だって6年前に書いたプログラムなんて、人に見せられても全く覚えていないだろう。

　あーでもないこーでもないといろいろと砂漠をさまよい歩いて、ようやくいいアイデアを思いついた。あるしるしに従って進んでいけば、間違いなく宝にぶち当たる。

　このアイデアをひらめいたのがおととい。大急ぎで宝探しを続けて、求めるデータの1/4くらいがようやく見つかった。やれやれ。

　来週はこの宝探しを早く終わらせて、データ解析の次の段階に入らなくては。砂漠の宝探しが終わったら、今度は砂を噛むような単純作業地獄が待っている。こういう単純作業がそれほど苦にならないって、うーん、やっぱ才能だと思う。

quarterly evaluation

2009-10-01T21:58:00.005-04:00

循環器内科フェローシップ２年目も、昨日で1/4が終了した。１年目と比較して楽になったこともあって、意外に早く過ぎた。

　この３カ月間の成果：
１．研究
・ペーパーを２枚書き終えた
・グラントのアイデアが固まってきた
・faculty4人と会って、研究計画のdiscussionをした
全体的に、研究の成果はポジティブと言える。

２．臨床
・ペーパーを書くので忙しくて、教科書をほとんど読めなかった
・メイヨークリニックのDVDはちゃんと（ちびちび）観続けている
この成果はいまいち。

　研究と臨床を合わせて、一勝一敗というところだ。研究と臨床のバランスは、自分にとって一生ジレンマになるだろう。

　この3ヶ月間に学んだことは、「いいアイデアが欲しかったら、常に脳を使い続ける事が重要」ということだ。何かについて朝から晩まで集中して考えていると、ふと全く関係ないいいアイデアが浮かんだりする。確かに、車をいい状態に保ちたかったら、エンジンはしっかり回しておいた方がいい。

　この考えは、JPOP（日本のポップミュージック）がよくテーマにする
「信じるっていうことは、ただ待っているってことじゃなくて、どこまでも追いかけていくことだ」
「何かがうまくいくように祈っているだけではダメ。常に行動に移すべし」
っていう考えになんか良く似てるなあ。

　結局、人間は自分が信じることを信じることによって、自分が信じる結果を得るということなんだろうか。次の3カ月間も同じように試してみよう。

medical education

2009-09-29T21:50:00.005-04:00

大学病院の役割は、臨床・教育・研究の3つと言われる。日本では伝統的に、重要度は研究＞臨床＞教育という順番だったが、新初期研修制度の導入以来、臨床＞＞研究＞教育と逆転したようだ。

　いずれにせよ、教育は最も犠牲にされやすい役割だ。なぜか？それは、教育に熱意を注いでも、誰もお金を払ってくれないからだ。

　アメリカでは医学教育が優れていると言うが、これは良く勘違いされる。確かにアメリカの医学生は日本の医学生と比べ物にならないほど知識も経験も優っている。しかしこれは、大量の講義の結果ではない。むしろ、知識伝達の形式として、講義はとてもまれだ。基本はすべて自己学習だ。

　アメリカの医学教育の質は、いくつかの要素が絡んだ特異な教育的環境に依存している。
1．勉強しなければ、ついていけない
2．学生と言っても重要な労働力なので、基本的に特別扱いされない
3．学習者は、知識量に比例して周囲に認められる
4．教育者は、教育量に比例して自分の仕事が楽になる

　これらの条件を質的、量的に上回る教育は、教育者各人の時間、余裕、良心に依存するので、ほとんど行われない。個人的には、日本人の教育者の方がよっぽど「いい人」が多くて、自分の時間も犠牲にして教育してくれることが多いと感じている。

　では、学習者として日本人の医学生は劣っているか？能力的には、決してそんなことはない。日本人であれ、アメリカ人であれ、「やる気があれば、自分で勉強するので教える必要はない。やる気がなければ、教えても無駄」という一般法則が成立する。

　学生を勉強する気にさせるには、システム内に上の1．をまず導入するのが最も簡単だ。試験に落ちたら、ガンガン落第・退学させればいい。そうすれば、勉強するのが習慣になる。最後に残った学生たちは、切磋琢磨しながら質のいい医師となるだろう。

broken japanese

2009-09-28T16:08:00.003-04:00

海外に長く住んでいると、自分の喋る日本語が怪しくなってくる。英語も怪しいので、結局まともな言語を喋れなくなる。

　間違った日本語を耳にしたら、正しい日本語を教えてあげよう！ほとんどの場合、言っている本人は、間違っていることは何となくわかっても、正しい日本語の言い方を忘れている。

「このめんつゆ、生年月日が切れてるよ」　→「賞味期限」
「気が向いたら、塩コショウを加えてね」　→「お好みによって」
「俺ら幕の外だよね」　→「蚊帳の外」
「八か一かやってみよう」　→「一か八か」
「あの人、今度改心するかもしれないって」　→「改宗」
「うわ、このパン新品だね」「焼きだちでしょ」　→「焼きたて」

how to buy time

2009-09-27T16:01:00.008-04:00

アメリカの大学病院で研究をするためには、基本的に自分で研究費を取ってこなくてはならない。

　例えばある医師がフルタイムで、年棒1500万円で臨床100％の仕事をしているとすると、週1日で年間300万円の価値を作り出していると計算される。

　医師がどこからか年間300万円の研究費をもらってきたならば、自分の週1日分の給料を研究費から支払うことができるので、医師は自分の週1日の時間を大学病院から「買う」ことが出来る。医師は週1日臨床業務から解放され、これを研究日として使うことができる。

　この場合、研究費の%effort（労力率）は週1日/週5日＝20％といわれる。もちろん、これに研究そのものを行うための費用やフェローを雇う人件費が必要なので、%effort20%の研究費は実際には年間300万円以上が必要だ。

　グラントがいくつも取れると、合計の%effortを100%にして、臨床義務からフリーになることもできる。ただ重要なのは、どんなに研究費を取ってきても、自分の給料は基本的に増えないことだ。

　数年前、友達のJが不整脈フェローシップを終えて、就職活動をしていた。Jは2つのオファーをもらった。
1．大都会のA大学病院（トップ10クラス）。臨床業務は平均週1日で、年棒1500万円。グラントなしでも可。
2．中規模都市のB大学病院（トップ20クラス）。臨床業務は平均週3日で、年棒2500万円。グラントが取れたら、研究日を増やすのは自由。

　しばらく迷った挙句、JはA大学病院のオファーを取った。Jはグラントがまだないので、現時点で実質的給料/臨床業務時間を考えたら、A大学病院の方が給料が約2倍高いからだ。

otaku

2009-09-25T21:35:00.007-04:00

心カテ室で、患者の脚の付け根の動脈を止血している時、患者と世間話を始めた。

フェロー「そういえば、病室にロード・オブ・ザ・リングの小説が置いてあったね。あれは何巻目？」
患者「最初の「旅の仲間」だよ」
フェロー「どこまで読んだの？」
患者「半分くらいかな。でも読むのは2回目だよ」
フェロー「映画より小説のほうがいい？」
患者「小説のほうが断然いいよ。映画ではかなりのシーンがカットされてるからね」

・・・ロード・オブ・ザ・リングの話x10分間・・・

患者「ジョージ・ルーカスはロード・オブ・ザ・リングを元にしてスターウォーズを書いたって知ってた？」
フェロー「スターウォーズって、ワグナーのオペラをベースにして、中世騎士道と日本の時代劇を混ぜて作ったんじゃないの？」
患者「基本はそうなんだけどね。」
フェロー「スターウォーズの小説ももしかして全部読んだ？」
患者「読んだよ」
フェロー「エピソード6で皇帝が殺されるけど、その後に帝国はどうなるの？」

・・・スターウォーズの話x10分間・・・

　止血終了後、
指導医「君があんなにスターウォーズに詳しいなんて知らなかったよ」
フェロー「Oh, yeah. He is my kind of guy!」

　オタクに国境はない、とつくづく感じた。